桂林市衛(wèi)生健康委關(guān)于落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任相關(guān)工作要求的通知
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局、市直及駐桂醫(yī)療衛(wèi)生單位：
根據(jù)《桂林市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)桂林市醫(yī)療服務(wù)多元化監(jiān)管試點(diǎn)工作方案的通知》（市衛(wèi)監(jiān)職〔2019〕5號）精神，為切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理和自我約束，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理要求通知如下，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法治組織管理體系
（一）落實(shí)管理組織。明確醫(yī)院黨委書記和院長作為推進(jìn)醫(yī)院法治建設(shè)的第一責(zé)任人，根據(jù)試點(diǎn)工作方案要求，全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立法治辦公室（科室），可獨(dú)立設(shè)置或與相關(guān)職能科室合署辦公，并有專人負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)管理工作，各業(yè)務(wù)科室至少設(shè)置1名（專職或兼職）依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督員，在院法制辦公室的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。形成醫(yī)院黨政主要領(lǐng)導(dǎo)抓總、法制辦公室負(fù)責(zé)、各科室依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督員落實(shí)的組織管理體系。一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確依法執(zhí)業(yè)管理部門和人員。負(fù)責(zé)落實(shí)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。
（二）明確職責(zé)。法治辦公室（科室）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)法制教育年度計(jì)劃的制定、重大決策的法治審查、依法執(zhí)業(yè)行為的檢查、從業(yè)人員的法制培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛的依法處置及法理性調(diào)查、新開展診療項(xiàng)目的合法性審查、本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)信用管理制度落實(shí)、協(xié)助執(zhí)法部門檢查，并向衛(wèi)生行政部門反映有傾向性代表性的涉法問題、督促整改等工作。促進(jìn)公立醫(yī)院依法決策、依法治理、依法執(zhí)業(yè)。
（三）一級以上醫(yī)院要建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部職工年度依法執(zhí)業(yè)述職制度，堅(jiān)持“述職必述法”，將依法執(zhí)業(yè)納入醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系。
（四）制定并完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部法律法規(guī)知識培訓(xùn)制度，
一級（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識宣傳、培訓(xùn)及考核計(jì)劃，并將普法教育納入各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體教育培訓(xùn)規(guī)劃，通過自學(xué)、集中授課、知識競賽、出版法治宣傳欄、舉辦法治講座、網(wǎng)絡(luò)教育等多種形式，使廣大醫(yī)務(wù)工作者知法、懂法、守法，全面提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員的依法執(zhí)業(yè)意識。門診部（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)。
二、開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作
（一）建立并制定依法執(zhí)業(yè)自查自糾制度，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)《桂林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作方案》要求，制定依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作制度，定期組織開展依法執(zhí)業(yè)自查工作，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒北京市等地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)信息化、智能化自查系統(tǒng)，及時制止、糾正違法違規(guī)行為。
（二）制定醫(yī)療糾紛法理性調(diào)查制度，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處置醫(yī)療糾紛時，要對醫(yī)療行為是否存在違法違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查，對責(zé)任科室、醫(yī)務(wù)人員因違反法律、法規(guī)、規(guī)范引起醫(yī)療糾紛要建立懲戒機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。
（三）建立依法執(zhí)業(yè)承諾機(jī)制，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要和衛(wèi)生健康行政部門簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書》，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各科室、各科室和本科室的醫(yī)務(wù)人員也要簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書》，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理信用制度，明確責(zé)任。并將依法執(zhí)業(yè)承諾書張貼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室醒目位置，自覺接受群眾監(jiān)督。
（四）建立并制定約談制度，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)管理中對發(fā)現(xiàn)有違反法律法規(guī)科室和醫(yī)護(hù)人員實(shí)行約談制度，促使科室和人員加強(qiáng)自身管理，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。有下列情形之一的應(yīng)進(jìn)行教育告誡約談：
①對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為責(zé)令限期改正，逾期不改的；
②發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛且違反相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的：
③不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)法制辦工作人員檢查的；
④被群眾舉報投訴兩次以上的；
⑤其他違反法律、法規(guī)及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范情節(jié)嚴(yán)重的。
三、工作要求
（一）高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)法治建設(shè)，確保依法執(zhí)業(yè)落實(shí)到位
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家衛(wèi)生健康事業(yè)重要組成部分，根據(jù)黨和國家的路線方針政策、法律法規(guī)，履行治病救人、救死扶傷等重要職責(zé)，必須依法依規(guī)開展執(zhí)業(yè)活動。按照國務(wù)院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委“落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任”的相關(guān)要求，我市要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立法制辦公室和管理人員，對于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理，防范醫(yī)療風(fēng)險具有十分重要的作用，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法制建設(shè)的重要意義，并予以高度重視，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的主體責(zé)任落實(shí)到位。
（二）強(qiáng)化自查自糾，及時制止的糾正醫(yī)療違法行為
全面推進(jìn)“桂林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理系統(tǒng)”運(yùn)行，2019年11月底前所有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行該系統(tǒng)，2020年3月底前所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該系統(tǒng)開展自查。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度至少自查一次，一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每兩個月至少自查一次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法制辦公室及科室依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督員要對自查中發(fā)現(xiàn)的問題督促落實(shí)整改，嚴(yán)禁自查自糾重形式、走過場，凡是自查沒有發(fā)現(xiàn)的違法行為，衛(wèi)健監(jiān)督部門依法從重處理，確保工作落實(shí)到位。
（三）強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)知識宣傳和培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。
門診部以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定法律法規(guī)知識宣傳培訓(xùn)計(jì)劃，并抓好落實(shí)。門診部以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度至少開展一次衛(wèi)生法律法規(guī)知識專題培訓(xùn)，并開設(shè)衛(wèi)生法律法規(guī)知識宣傳欄，每季度至少更換一次；各醫(yī)療衛(wèi)生單位要創(chuàng)造條件開設(shè)并公示微信公眾號，在本機(jī)構(gòu)公眾號設(shè)置法律法規(guī)欄目供醫(yī)護(hù)人員查詢、學(xué)習(xí)；全市一級以上醫(yī)院內(nèi)部每半年組織開展一次衛(wèi)生法律法規(guī)知識考核。門診部以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)每季度組織一次法律法規(guī)知識培訓(xùn)，確保我市每一名醫(yī)護(hù)人員都知法、守法，依法執(zhí)業(yè)。
附件1：桂林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)承諾書
附件2：醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)承諾書
附件3：《桂林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作方案》
桂林市衛(wèi)生健康委員會
2019年8月20日
附件1
桂林市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)承諾書
為保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)自律，確保醫(yī)療行為合法、安全、有效。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已認(rèn)真學(xué)習(xí)了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國人口和計(jì)劃生育法》、《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重向桂林市衛(wèi)生健康委員會承諾如下：
一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；配合并接受衛(wèi)生、醫(yī)保、市場等行政部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗(yàn)及延續(xù)等手續(xù)；
二、將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、執(zhí)業(yè)人員注冊證書、診療時間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛在本機(jī)構(gòu)內(nèi)顯著位置；保證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件；
三、不利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定；不開展非醫(yī)學(xué)需要的選擇性別的人工終止妊娠；
四、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；
五、發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其他意外情況時，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生技術(shù)人員依法服從轄區(qū)人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。
六、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨(dú)執(zhí)業(yè)）；
七、建立醫(yī)院法治辦公室（科室），負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)重大決策的法治審查、依法執(zhí)業(yè)行為的檢查、從業(yè)人員的法制培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛的依法處置及法理性調(diào)查等工作。堅(jiān)持“述職必述法”，逐步將法治建設(shè)納入醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系。建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查自糾制度。加強(qiáng)自我管理和行業(yè)自律，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。
八、遵守《中華人民共和國廣告法》等有關(guān)規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項(xiàng)檢查單等醫(yī)學(xué)文書；
九、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預(yù)防、控制和疫情報告，實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，與醫(yī)療廢物集中處置單位簽定醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)合同，并按照相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集；
十、制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。
本機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并接受處罰，歡迎社會各界監(jiān)督。
本書一式二份，一份交衛(wèi)生行政部門存檔，一份承諾醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔。
承諾單位（蓋章） 法定代表人/負(fù)責(zé)人：
監(jiān)督執(zhí)行單位（蓋章） 法定代表人/負(fù)責(zé)人：
年 月 日
附件2
醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)承諾書
為提升依法執(zhí)業(yè)水平及能力，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化法制意識、安全意識和責(zé)任意識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，我個人自愿向醫(yī)院簽訂依法執(zhí)業(yè)承諾書，具體承諾如下：
1、參加依法執(zhí)業(yè)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，配合單位開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作；
2、嚴(yán)格按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別及范圍執(zhí)業(yè)，杜絕無證執(zhí)業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（除鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)外）、非美容主診醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生不單獨(dú)執(zhí)業(yè)；
3、按照相關(guān)規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療及各類臨床研究；不違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療，不非法采集血液，不進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠；
4、合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格，不自立、分解、重復(fù)、提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；
5、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用、精麻藥品及處方管理規(guī)定，使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒產(chǎn)品和醫(yī)療器械；
6、努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生考試考核、職稱評定、科研學(xué)術(shù)活動有關(guān)紀(jì)律，杜絕弄虛作假；
7、經(jīng)親自診查、調(diào)查后實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施或簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料；
8、落實(shí)首問、首診負(fù)責(zé)制，對急危患者采取緊急措施進(jìn)行診治，尊重患者的選擇權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)；
9、拒收藥品、器械、耗材回扣和開單提成，不索要和收受患者及患者家屬的現(xiàn)金、有價證券、支付憑證和貴重禮品，不在醫(yī)藥購銷、醫(yī)用設(shè)備、基建工程、物資采購、維修等活動中進(jìn)行權(quán)錢交易；
10、嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，執(zhí)行崗位操作規(guī)范，避免發(fā)生醫(yī)療差錯、糾紛和事故；嚴(yán)格執(zhí)行傳染病、醫(yī)療廢物、消毒隔離有關(guān)規(guī)定，預(yù)防和減少醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染；
11、不參與醫(yī)藥產(chǎn)品推銷活動，不私自在外開展有償診療活動，不參與虛假醫(yī)療廣告宣傳，不參與“醫(yī)托”、“號販子”等違規(guī)活動；
12、嚴(yán)格遵守單位各項(xiàng)管理制度和工作紀(jì)律，服從調(diào)遣，承辦上級交辦的各項(xiàng)指令性任務(wù)。
如違反上述承諾，本人自愿接受處罰，將承擔(dān)由此而引起的一切法律后果。
所在單位名稱：
承諾人（簽字）：
承諾日期： 年 月 日
注：此樣本供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，可根據(jù)實(shí)際工作增減。
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