附件4： 桂林市中醫醫院住院醫師規范化培訓
臨床實踐能力考核報名表
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姓 名 |
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性 別 |
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貼 小 二 寸 彩 照 |
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出生年月 |
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民 族 |
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籍 貫 |
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婚姻狀況 |
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政治面貌 |
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身 高 |
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健康狀況 |
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既往病史 |
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學 歷 |
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學 位 |
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所學專業 |
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醫師資格證號 |
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取得時間 |
年 月 日 |
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醫師執業證號 |
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取得時間 |
年 月 日 |
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畢業學校 |
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畢業時間 |
年 月 日 |
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通訊地址 |
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身份證號 |
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聯系方式 |
手 機 |
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郵 編 |
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電子郵箱 |
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其它方式 |
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申請人 意見 |
本人志愿參加住院醫師培訓臨床實踐技能考核，報名信息真實有效，遵守考試紀律。 簽名 年 月 日 |
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所在學校 或 單位意見 |
簽名（蓋章） 年 月 日 |
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