生命競速 醫者護航丨24歲小伙突發腦梗死病情危重，桂林市中醫醫院神經外科力挽狂瀾
近日，桂林市中醫醫院成功救治了一名因椎動脈夾層動脈瘤瘤內血栓脫落引起后循環大面積腦梗死的24歲患者，為年輕的生命重新點燃了希望之火，再次展現了醫院在急危重癥救治領域的綜合實力。
啟動綠色通道，多學科迅速會診
24歲的小何連續兩天出現頭暈、頭痛的癥狀，當時他以為是小毛病，休息一下就沒事了，未曾想這竟是身體對他的警示。在某日晚飯過后，小何突發頭痛并伴有嘔吐、意識不清，家人緊急將他送至桂林市中醫醫院，一場與時間賽跑的生命救治隨即展開。
當天19點04分，小何送入急診科，醫院立即啟動緊急救治程序，開通腦卒中綠色通道。頭顱CT及核磁共振檢查結果出來后，腦病科、神經外科、重癥醫學科、急診科多學科醫生迅速會診，經過專業分析，診斷小何為小腦半球、小腦蚓部大面積腦梗死及梗阻性腦積水，病情危重，但梗死原因需進一步明確。
▲CT及DWI提示：雙側小腦半球大面積腦梗死，小腦蚓部梗死，梗阻性腦積水。
由于小何發病已超過24小時，錯過了大面積腦梗死急性卒中溶栓及介入取栓的最佳時間窗，因此，當下的治療重點主要是處理大面積腦梗死后的繼發損害。但小何腦梗死范圍大，對腦干已形成壓迫，第四腦室消失，梗阻性腦積水形成，病情危重，醫生建議立即完善頭頸CTA檢查，以明確梗死原因。
深夜緊急手術，為生命護航
頭頸CTA檢查終于找出了致病“元兇”，原來小何左側椎動脈V2段有一個約4mm×4mm×3.5mm的夾層動脈瘤，小腦梗死原因正是左側椎動脈V2段夾層動脈瘤血栓脫落阻塞遠端血管所致。而此時，小何病情進行性加重，意識障礙加深，情況非常危險，緊急轉入神經外科接受進一步治療。
▲頭頸部CTA提示：左側椎動脈V2段夾層動脈瘤（約4mm×4mm×3.5mm）。
時間就是生命！完善術前檢查后，當天晚上23點41分，神經外科團隊緊急為小何實施了后顱窩去骨瓣減壓+側腦室鉆孔外引流手術。經過2個多小時的緊張手術，順利緩解了大面積腦梗死后腦組織變性水腫對腦干的壓迫。術后小何意識逐漸清醒，病情趨于穩定。此時距離小何入院僅過了7個多小時。
▲術后CT影像。
介入治療，處理“不定時炸彈”
小何病情穩定后，下一步就是處理夾層動脈瘤這個“不定時炸彈”。神經外科醫生充分與家屬溝通病情，家屬經過慎重考慮，要求選擇血管內介入栓塞治療。
常規服用抗血小板藥物一周后，神經外科團隊為小何進行了介入治療。造影發現，小何的夾層動脈瘤較入院時明顯增大，現大小約為6.9mm×9.7mm×15.4mm，存在隨時破裂出血的可能，而一旦破裂出血將會危及生命，因此需要立即進行血管內栓塞處理。
▲造影情況。
術中使用彈簧圈大部分填塞瘤體，利用nenfour-ATLAS 4-21支架將彈簧圈向夾層內擠壓，達到閉塞夾層目的。術畢造影，夾層動脈瘤未見顯影，載瘤動脈通暢，栓塞效果滿意。
▲介入栓塞情況。
術后，小何恢復良好，經過后續治療，已開始下地進行康復訓練。
從病情危重、生死一線，到如今的轉危為安，這場急性腦梗死的緊急救治圓滿落幕，充分展現了醫院及時、高效的急救能力和診療水平。桂林市中醫醫院將以更加精湛的醫療技術和更加貼心的醫療服務，為每一位患者的生命健康保駕護航。
科普時間
什么是頭頸部動脈夾層
頭頸部動脈夾層（CcAD）指各種原因造成頸部或顱內動脈內膜損傷撕脫，血液流入血管壁內，形成壁內血腫，使血管壁各層分離，進而造成血管狹窄、閉塞或形成夾層動脈瘤。當血腫累及內膜與中膜可造成管腔狹窄，當血腫聚集于中膜與外膜時可形成動脈瘤樣擴張。
頭頸部動脈夾層多發于中青年人群。我國的發病平均年齡大于40歲，男性發病比例達60%~80%；因發病率低，易引起漏診或誤診。盡管發生率較低，但頭頸部動脈夾層是導致青年缺血性卒中的重要病因之一。
根據頭頸部動脈夾層發生于顱內段和顱外段的差異，分為顱內動脈夾層（IAD）和頸部動脈夾層（CAD）；根據頸部動脈夾層受累動脈的不同，主要分為頸內動脈夾層（ICAD）和椎動脈夾層（VAD）。CAD 發生率約（2.6~3.0）/10萬人年，其中ICAD發生率（2.5~3.0）/10萬人年 ，VAD發生率（1.0~1.5）/10 萬人年，約 13%~16% 患者存在多條動脈夾層。
▲圖為：顱內動脈夾層（IAD）的形成與表現。A）IAD形成初期，血液進入內膜下，形成假腔及壁內血腫；B）受累血管腔不完全閉塞，真假雙腔形成，壁內血腫可導致血栓事件；C）壁內血腫累及穿支血管的開口，可發生穿支閉塞；D）受累血管腔完全閉塞；E）血腫累及外膜，形成假性動脈瘤。
頸內動脈系統的夾層多發生在頸部， 而椎—基底動脈系統的夾層較多會累及顱內。常規的腦血管病危險因素在多數頭頸部動脈夾層患者中并不常見，40%具有相關誘因，如打噴嚏、劇烈咳嗽、頸部按摩、體育活動（舉重、羽毛球、高爾夫球、網球及瑜伽等）均有相關報道。
醫生提醒
桂林市中醫醫院神經外科提醒：誘發因素在CcAD的發生中不容忽視。不適當的機械外力是CcAD的重要誘因之一，應謹慎進行頸部按摩推拿，警惕頸椎外傷等機械觸發事件。對于偏頭痛患者，尤其是不伴有先兆的偏頭痛患者，應盡早結合臨床表現和輔助檢查明確其是否與CAD相關。（朱繼勇 黃昊華 覃葉梅）
