湯莉名中醫(yī)傳承工作室優(yōu)勢病種診療方案（共5項(xiàng)）
胎漏、胎動不安（先兆流產(chǎn)）
中醫(yī)診療方案
一、病名
中醫(yī)病名：胎漏（TCD編碼: A09.02.03.07）胎動不安（TCD編碼:A09.02.03.06）
西醫(yī)病名：先兆流產(chǎn)（ICD-10編碼: 020.000）
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第十一版（馮曉玲主編，中國中醫(yī)藥出版社，2021年）。
妊娠期陰道少量流血，時(shí)出時(shí)止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹墜脹者稱為胎漏。妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道流血者稱為胎動不安。
2．西醫(yī)診斷：參照全國高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社2018年第九版）。
指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦檢宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。
（二）中醫(yī)證候診斷
1.腎虛證 妊娠期間，腰酸腹痛，胎動下墜，或伴陰道少量流血，色暗淡，頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便頻數(shù)，或曾屢有墮胎，舌淡，苔白，脈沉細(xì)而滑。
2.氣虛證 妊娠期間，腰酸腹痛，小腹空墜，或陰道少量流血，色淡質(zhì)稀，精神倦怠，氣短懶言，面色晄白，舌淡，苔薄，脈緩滑。
3.血虛證 妊娠期間，腰酸腹痛，胎動下墜，陰道少量流血，頭暈眼花，心悸失眠，面色萎黃，舌淡，苔少，脈細(xì)滑。
4.血熱證 妊娠期間，腰酸腹痛，胎動下墜，或陰道少量流血，血色深紅或鮮紅，心煩少寐，渴喜冷飲，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
5.外傷證 妊娠期間，跌撲閃挫，或勞力過度，繼發(fā)腰酸腹痛，胎動下墜，或伴陰道少量流血，精神倦怠，脈滑無力。
6.癥瘕傷胎證 孕后陰道不時(shí)有少量下血，色紅或暗紅，胸腹脹滿，少腹拘急，甚則腰酸，胎動下墜，皮膚粗糙，口干不欲飲，舌暗紅或邊尖有瘀斑，苔白，脈沉弦或沉澀。
三、治療方法
（一）中醫(yī)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．腎虛證
治法：固腎安胎，佐以益氣。
方藥：方用壽胎丸加減
藥物組成有菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠等。
中成藥：保胎無憂膠囊、保胎靈膠囊。若檢查提示患者血E2水平偏低，則加用紫河車或胚寶膠囊口服。
2．氣虛證
治法：益氣固沖安胎。
方藥：方用舉元煎加續(xù)斷、桑寄生、阿膠。藥物組成有黃芪、甘草、黨參、升麻、白術(shù)。
中成藥：保胎無憂膠囊、保胎靈膠囊。若檢查提示患者血E2水平偏低，則加用紫河車或胚寶膠囊口服。
3．血虛證
治法：補(bǔ)血固沖安胎。
方藥：方用胎元飲或苧根湯加減，胎元飲藥物組成有人參、當(dāng)歸、杜仲、白芍、熟地、白術(shù)、陳皮、甘草等；苧根湯藥物組成有干地黃、苧麻根、當(dāng)歸、白芍、阿膠、甘草。
4．血熱證
治法：清熱涼血，固沖止血。
方藥：方用保陰煎加減
藥物組成有生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續(xù)斷、甘草等。
5．外傷證
治法：益氣養(yǎng)血，固腎安胎。
方藥：加味圣愈湯
藥物組成：當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、人參、黃芪、杜仲、續(xù)斷、砂仁等。
6．癥瘕傷胎證
治法：祛瘀消癥，固沖安胎。
方藥：桂枝茯苓丸加續(xù)斷、杜仲
藥物組成：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠等。
中成藥：保胎無憂膠囊、保胎靈膠囊。若檢查提示患者血E2水平偏低，則加用紫河車或胚寶膠囊口服。
（二）本專科中醫(yī)特色治療
1．中藥穴位貼敷治療（五子安胎散）
選穴：神闕、關(guān)元、足三里、三陰交等。
五子安胎散的組成：女貞子、菟絲子、五味子、杜仲、黨參、黃芪。該方具有益腎健脾、固沖安胎作用。
2．艾灸療法
多選艾灸雙足三里穴以達(dá)到健脾補(bǔ)腎安胎之功效。
（三）食療
對于陰道流血患者，囑患者用新鮮藕節(jié)50g或玉米須30g或南瓜蒂50g煮水當(dāng)茶飲輔助止血。腎虛及氣血虛弱患者可食用羊肉稀飯。
（四）現(xiàn)代技術(shù)
1．予口服黃體酮膠囊或地屈孕酮片、肌注黃體酮注射液補(bǔ)充孕激素；口服維生素E膠丸預(yù)防流產(chǎn)；口服葉酸片預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形；低流量吸氧促進(jìn)胚胎發(fā)育等；
2．定期復(fù)查子宮附件B超、血β-hCG、雌二醇、孕酮?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測胚胎發(fā)育；并完善甲功、凝血功能、抗磷脂綜合征抗體等檢查。
3．若患者血β-HCG增長緩慢，檢查提示血栓前狀態(tài)，予阿司匹林50mg，口服，1次/日或低分子肝素鈣5000U 皮下注射，1次/日。
4．治療期間反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛者，可予間苯三酚80mg 靜脈滴注以緩解子宮平滑肌痙攣。
5．治療期間反復(fù)陰道少量流血者，可在嚴(yán)格消毒下做婦科檢查，查看有無宮頸息肉或?qū)m頸柱狀上皮異位引起的出血，對癥處理。
（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)
生活起居：注意臥床休息，溫濕度適宜，避風(fēng)寒、慎起居，防止外感等疾病發(fā)生。
飲食：飲食均衡，營養(yǎng)豐富，多食魚、肉、蛋及新鮮蔬菜、水果等以補(bǔ)充胎兒生長發(fā)育的需要；忌辛辣動火、生冷寒涼、飲酒等礙胎之品。
情志調(diào)理：安慰患者，解釋病情，使孕婦保持心情舒暢，避免不良情緒的刺激；鼓勵(lì)家屬陪伴，調(diào)節(jié)情感，多聽音樂，注重胎教。
四、療效評價(jià)：
（一）療效標(biāo)準(zhǔn)：
治愈：臨床癥狀消失，血β-HCG、P、E2及B超結(jié)果提示胚胎發(fā)育好。
有效：臨床癥狀改善，血β-HCG、P、E2及B超結(jié)果提示胚胎發(fā)育尚可。
無效：臨床癥狀改善不明顯或加重，血β-HCG、P、E2及B超結(jié)果提示胚胎發(fā)育差或停止發(fā)育。
（二）評價(jià)方法：
1．臨床癥狀主觀評價(jià)。
2．療程結(jié)束后血E2、P、β-HCG及B超為主要評價(jià)指標(biāo)。
五、難點(diǎn)分析與改進(jìn)措施
（一）難點(diǎn)分析：隨著適齡青年晚婚晚育的社會現(xiàn)象愈加普遍，加上人們多食少動、貪涼熬夜等不良生活習(xí)慣，先兆流產(chǎn)發(fā)病率逐年增加，且病因復(fù)雜。我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)部分反復(fù)陰道流血合并宮腔積血的患者，妊娠丟失率較高。目前存在難點(diǎn)：
如何降低先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的流產(chǎn)率。
（二）改進(jìn)措施：
1．針對該類患者，臨床用藥酌加丹參、三七、茜草、雞血藤等活血之品，以抑制宮縮、改善黃體功能、減輕癥狀和促進(jìn)血腫吸收。其中丹參祛瘀生新而不傷正，兼養(yǎng)血活血、涼血安神，常用劑量為10-20g；茜草涼血止血兼活血化瘀，止血而不留瘀，常用劑量為6-10g；三七止血而不留瘀，化瘀而不傷新，兼有補(bǔ)益之功，常用劑量為3-5g；雞血藤活血而不動血，行血而兼補(bǔ)血，常用劑量為15-30g。治療期間密切觀察患者腹痛及陰道流血情況，動態(tài)復(fù)查孕三項(xiàng)及監(jiān)測B超了解宮腔內(nèi)血腫吸收情況，判斷療效及預(yù)后，“衰其大半而止”，避免過用而動胎傷胎。
2．先兆流產(chǎn)患者往往精神緊張，憂心忡忡，臨床除了藥物進(jìn)行干預(yù)外，還注重調(diào)和“七情”，耐心傾聽患者心聲，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，身心同治，以便達(dá)到最佳療效。
崩漏病（異常子宮出血）
中醫(yī)診療方案
一、病名
中醫(yī)病名：崩漏（TCD編碼:BFY100）
西醫(yī)病名：異常子宮出血（ICD-10編碼: N93.901）
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第十一版（馮曉玲主編，中國中醫(yī)藥出版社，2021年）。
崩漏指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)來潮無周期而妄行，出血量多如山崩之狀，或量少淋漓不止。出血情況可以有多種表現(xiàn)形式，如停經(jīng)數(shù)月而后驟然暴下，繼而淋漓不斷；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或出血時(shí)斷時(shí)續(xù)，血量時(shí)多時(shí)少。常常繼發(fā)貧血，甚至發(fā)生失血性休克。
2．西醫(yī)診斷：參照全國高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社2018年第九版）、異常子宮出血診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌組2022更新版）
指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中的任何1項(xiàng)不符、源自子宮腔的異常出血。不包括妊娠期、產(chǎn)褥期、青春期前和絕經(jīng)后出血。
按病因分為兩大類：
PALM（有子宮結(jié)構(gòu)性改變）：子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生。
COEIN（無子宮結(jié)構(gòu)性改變）：全身凝血相關(guān)疾病、排卵障礙、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性及未分類的。
按有無排卵分為兩大類：
無排卵性異常子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，失去正常周期和出血自限性，出血間隔長短不一，短則幾日，長則數(shù)月；出血量多少不一，出血量少者只有點(diǎn)滴出血，多者大量出血，不能自止，導(dǎo)致貧血或休克。基礎(chǔ)體溫呈單相，內(nèi)膜病檢見增殖期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生或萎縮型子宮內(nèi)膜。
排卵性異常子宮出血：月經(jīng)周期有排卵，但黃體功能不足，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短；或子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長；或子宮內(nèi)膜局部異常，表現(xiàn)為月經(jīng)過多（>80ml）、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長。基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但高溫相小于11天或下降緩慢。內(nèi)膜病檢見分泌期內(nèi)膜，腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。
（二）證候診斷
1．脾虛型 經(jīng)血非時(shí)而下，崩中暴下繼而淋漓，血色淡而質(zhì)薄；氣短神疲，面色晄白，或面浮肢腫，四肢不溫；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱或沉細(xì)。
2．腎陰虛型 經(jīng)血非時(shí)而下量多或淋漓不凈，色鮮紅，質(zhì)稠；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或心煩；舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
3．腎陽虛型 經(jīng)血非時(shí)而下，出血量多，或淋漓不盡，色淡質(zhì)清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸軟，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
4．虛熱型 經(jīng)血非時(shí)而下，量少淋漓，血色鮮紅而質(zhì)稠；心煩潮熱，小便黃少，或大便干燥；舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。
5．實(shí)熱證 經(jīng)血非時(shí)暴下，或淋漓不凈又時(shí)有增多，色深紅或鮮紅，質(zhì)稠，或有血塊；唇紅目赤，煩熱口渴，或大便干結(jié)，小便黃；舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
6．血瘀型 經(jīng)血非時(shí)而下，時(shí)下時(shí)止，或淋漓不凈，色紫黑有塊；時(shí)有小腹不適；舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈澀或細(xì)弦。
三、治療方法
（一）中醫(yī)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．脾虛型
治法：健脾益氣，固沖止血。
方藥：方用固沖湯加減，藥物組成有黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、白術(shù)、茜草根、海螵蛸、棕櫚炭、五倍子等。或固本止崩湯加減，人參，黃芪，白術(shù)，熟地黃，當(dāng)歸，黑姜等。
中成藥：歸脾丸，參坤養(yǎng)血顆粒等。
2．腎陰虛型
治法：滋腎益陰，固沖止血。
方藥：方用左歸丸加減，藥物組成有熟地、山藥、山茱萸、枸杞、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠等。
中成藥：左歸膠囊、培坤丸。
3．腎陽虛型
治法：溫腎益氣，固沖止血。
方藥：方用右歸丸加減，藥物組成有熟地、山藥、山茱萸、枸杞、杜仲、當(dāng)歸、菟絲子、鹿角膠、肉桂、制附子等。
中成藥：右歸膠囊、桂附地黃膠囊、婦科再造膠囊。
4．虛熱型
治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。
方藥：方用上下相資湯加減，藥物組成有人參、沙參、玄參、麥冬、玉竹、五味子、熟地黃、山萸肉、車前子、牛膝
中成藥：葆宮止血顆粒、裸花紫珠膠囊。
5．實(shí)熱型
治法：清熱涼血，固沖止血。
方藥：清熱固經(jīng)湯（《簡明中醫(yī)婦科學(xué)》）。藥物組成有黃芩、焦梔子、生地黃、地骨皮、地榆、生藕節(jié)、阿膠、陳棕炭、龜甲、牡蠣、生甘草
中成藥：致康膠囊、裸花紫珠膠囊。
6．血瘀型
治法：活血化瘀，固沖止血。
方藥：方用逐瘀止血湯或四草湯加減，逐瘀止血湯藥物組成有生地黃、大黃、丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、枳殼、龜甲、桃仁等；四草湯藥物組成有馬鞭草、鹿銜草、茜草、益母草等。
中成藥：云南紅藥膠囊，參坤養(yǎng)血顆粒等。
（二）本專科中醫(yī)特色治療
1．中藥穴位貼敷治療（健脾止漏散）
健脾止漏散（4號方）組成：黨參、白術(shù)、炮姜、烏賊骨、甘草。該方具有益氣健脾、固澀止血作用。
取穴：神闕、關(guān)元、足三里、三陰交等。
2．針灸
通過針灸、穴位埋針及艾灸治療以達(dá)到補(bǔ)腎健脾、固沖止血的目的。
常用穴位：斷紅、隱白、商丘、關(guān)元、足三里、三陰交穴等。
3．耳穴壓豆法
常用穴位：內(nèi)分泌、子宮、腎、卵巢、肝、脾、心等，以達(dá)到補(bǔ)腎健脾、固沖止血的功效。
4．中藥足浴
通過溫水的熱度，增強(qiáng)足部皮膚對中藥成分的吸收，促進(jìn)血?dú)庋h(huán)，達(dá)到調(diào)整植物神經(jīng)及內(nèi)分泌功能。
藥物組成：益母草、香附、沒藥、艾葉、花椒等。
（三）食療：
1．烏賊骨燉雞：適用于脾虛證。取烏賊骨30g，當(dāng)歸30g，雞肉100g，精鹽、味精適量。把雞肉切丁，當(dāng)歸切片，烏賊骨打碎，裝入陶罐內(nèi)加入清水500ml，精鹽適量，上蒸籠蒸熟，每日一次，一般3-5次可見效。烏賊骨有收斂止血作用，當(dāng)歸和雞肉都是補(bǔ)血佳品，對脾虛型功血頗具療效。
2．玉米須燉瘦肉：適用于血熱型。取玉米須30g，瘦肉120g，精鹽適量，味精少許。將瘦肉切塊，與玉米須一同放入陶罐內(nèi)，加水500ml，上蒸籠加蓋清蒸至肉熟，加精鹽、味精，趁熱服用。玉米須有涼血止血的作用，民間常用其治療“紅崩”，瘦肉能補(bǔ)血，兩者配合，治血熱型功血，療效頗佳。
（四）現(xiàn)代技術(shù)
1．輔助治療：補(bǔ)液支持；補(bǔ)充鐵劑、葉酸或輸血糾正貧血；出血嚴(yán)重可補(bǔ)充凝血因子矯正凝血功能；出血時(shí)間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差或有合并感染及時(shí)應(yīng)用抗生素抗感染治療。
2．藥物治療：
（1）止血：
① 一般止血藥：氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、酚磺乙胺等。
② 孕激素：“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，適用于血紅蛋白水平>80g/L,生命征穩(wěn)定的患者。地屈孕酮片：10mg，口服，每日2次，共10日；黃體酮注射液20-40mg，肌內(nèi)注射，每日1次，共3-5日。
③ 雌激素：“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于血紅蛋白<80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇2mg/次，每6-8小時(shí)1次，血止后每3日遞減1/3量，直至維持量1-2mg/d,維持至血止后的20日以上。再此期間，給予補(bǔ)血藥物，或適當(dāng)輸血，在患者血紅蛋白增加至80-90g/L以上后加用孕激素撤退，使內(nèi)膜同步脫落。
④ 復(fù)方短效口服避孕藥：去氧孕烯-炔雌醇（媽富隆）、炔雌醇環(huán)丙孕酮（達(dá)英35），1-2片/次，每6-8小時(shí)一次，血止后每3日逐漸減1/3量至1片/日，維持至血止后的21日停藥。
（2）調(diào)整月經(jīng)周期：
雌、孕激素序貫療法，雌、孕激素聯(lián)合療法，孕激素后半期療法。
（3）促排卵：枸櫞酸氯米芬、來曲唑、尿促性素、人絨毛膜促性腺激素。
3．手術(shù)治療：診刮術(shù)、宮腔鏡檢查及內(nèi)膜活檢術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)；各種治療效果不佳，頑固性出血、無生育要求者可行子宮切除術(shù)。
四、療效評價(jià)
（一）療效標(biāo)準(zhǔn)
1．治愈：經(jīng)量、經(jīng)期、周期正常，能維持3個(gè)月經(jīng)周期以上。或更年期婦女血止絕經(jīng)者
2．有效：經(jīng)量、經(jīng)期、周期雖恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月經(jīng)周期。或經(jīng)量減少，或經(jīng)期縮短。
3．未愈：陰道出血無變化。
（二）評價(jià)方法：根據(jù)患者陰道出血情況及月經(jīng)周期情況評價(jià)。
五、難點(diǎn)分析與改進(jìn)措施
（一）難點(diǎn)分析：崩漏屬中醫(yī)婦科疑難病、急危重癥之一，臨床發(fā)病率較高，病因復(fù)雜，止血困難，血止后澄源、復(fù)舊也較難，嚴(yán)重危害女性身心健康。崩漏的病因病機(jī)目前以虛熱瘀為主，難以速效的原因在于三者可單一致病，也可多重病因復(fù)合致病，又可互為因果致病，故本病反復(fù)難愈。治療存在難點(diǎn)：
1．如何快速有效的止血。
2．血止后調(diào)周促排，預(yù)防復(fù)發(fā)。
（二）改進(jìn)措施：
1．臨床結(jié)合B超檢查結(jié)果，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度制定個(gè)體化治療方案：子宮內(nèi)膜薄，雌激素不足引起的出血，給予紫河車、鹿角膠、鱉甲、龜甲等滋腎養(yǎng)陰，使子宮內(nèi)膜修復(fù)以止血；子宮內(nèi)膜較厚者，給予五靈脂、蒲黃、茜草、三七等使內(nèi)膜剝脫去瘀生新以止血。
2．充分發(fā)揮中藥調(diào)周優(yōu)勢，經(jīng)后期滋腎養(yǎng)血，調(diào)理沖任；經(jīng)間期理氣活血兼滋腎助陽以促排卵；經(jīng)前期溫補(bǔ)腎陽，引血下行；行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)，除舊布新。恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。
異位妊娠中醫(yī)診療方案
一、病名
中醫(yī)病名：異位妊娠（TCD編碼:A09.02.03.01）
西醫(yī)病名：異位妊娠（ICD-10編碼: 000.101）
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參考中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》（中國中醫(yī)藥出版社，2012年）、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第十一版（馮曉玲主編，中國中醫(yī)藥出版社，2021年）、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療早期輸卵管妊娠診療規(guī)范（2016版）。
凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠，中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中沒有異位妊娠的病名，但在“妊娠腹痛”、“胎漏”、“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。
（1）多有停經(jīng)史和下腹疼痛，或有不規(guī)則陰道流血；既往可有盆腔炎性疾病、不孕癥、異位妊娠等病史。
（2）婦科檢查：子宮可略大，一側(cè)附件區(qū)可有壓痛，或可觸及包塊。
（3）血HCG陽性，常低于同期的正常宮內(nèi)妊娠水平，動態(tài)監(jiān)測其上升幅度也常小于同期的正常宮內(nèi)妊娠的升幅。
（4）盆腔B超：宮內(nèi)未見妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)出現(xiàn)低回聲或混合性回聲包塊，包塊內(nèi)或可見原始心管搏動，或腹腔內(nèi)存在無回聲暗區(qū)或子宮直腸窩有積液。
（5）或伴有腹腔移動性濁音，或伴有休克。
（6）或診斷性刮宮及病理檢查未見妊娠組織。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社2018年第九版）。
輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需采用輔助檢查方能確診。
（1）血β-HCG測定。
（2）血清孕酮測定。
（3）B型超聲診斷。
（4）經(jīng)陰道后穹窿隆穿刺。
（5）診斷性刮宮，適用于無生育要求，且超聲檢查不能確定妊娠部位者。
（6）腹腔鏡檢查。
（二）疾病分期
1．未破損期（輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)）。
2．已破損期（輸卵管妊娠已發(fā)生破裂或流產(chǎn)）。
3．包塊期（輸卵管妊娠已發(fā)生破裂或流產(chǎn)）
（三）證候診斷
1．未破損期 指輸卵管妊娠尚未破損者，妊娠試驗(yàn)陽性，超聲檢查宮內(nèi)不見妊娠囊，子宮內(nèi)膜增厚，宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合型包塊，或包塊內(nèi)有妊娠囊。癥見孕后一側(cè)少腹隱痛或持續(xù)作痛，或陰道出血量少淋漓，可伴嘔惡，納少厭食，舌紅苔薄，脈弦滑。
2．已破損期 指輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，早期輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長，內(nèi)出血不多，病情尚穩(wěn)定，患者一般狀態(tài)良好，脈搏、血壓、血常規(guī)正常，后穹隆穿刺有少量不凝血，超聲監(jiān)測盆腔僅見少量出血，未見進(jìn)行性增加。癥見腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，未見進(jìn)行性加重，或兼有少量陰道流血，舌紅苔薄，脈細(xì)滑。
3.包塊期 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后內(nèi)出血量少，盆腔形成包塊，此期超聲檢查可見盆腔內(nèi)形狀欠規(guī)則的衰減包塊。癥見：下腹疼痛逐漸減輕，或僅有下腹墜脹不適，少腹包塊形成，陰道出血量少或停止。舌暗苔薄，脈細(xì)澀或弦澀。
三、治療方法
（一）中醫(yī)辨證論治
1.未破損期
治法：殺胚消癥，化瘀止痛
方藥：宮外孕Ⅰ號方加減：丹參、赤芍、蜈蚣（去頭足）、紫草、牡蠣、延胡索、莪術(shù)等。
2.已破損期
治法：化瘀止血，殺胚消癥
方藥：宮外孕II號方加減：丹參、赤芍、蜈蚣（去頭足）、紫草、炒蒲黃、茜草、三七、地榆、小薊等。
3.包塊期
治法：活血化瘀，消癥散結(jié)
方藥：宮外孕Ⅱ號方加減：丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)、穿山甲、牡蠣、水蛭等。
（二）現(xiàn)代診療技術(shù)
1．藥物治療：米非司酮片口服或采用化學(xué)藥物（MTX）治療，主要適用于病情穩(wěn)定的輸卵管妊娠患者及保守手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠者。化學(xué)藥物（MTX）治療主要采用全身用藥，亦可采用局部用藥。
適應(yīng)癥：（1）無藥物治療的禁忌癥；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；（3）妊娠囊直徑<100px；（4）血HCG＜2000IU/L；（5）無明顯內(nèi)出血。
禁忌癥：（1）生命體征不穩(wěn)定；（2）異位妊娠破裂；（3）妊娠囊直徑≥100px或≥87.5px伴胎心搏動；（4）藥物過敏、慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病、活動性肺部疾病、免疫缺陷、消化性潰瘍等。
治療方案：
（1）肌內(nèi)注射：常用劑量0.4mg/(kg.d)，5日為一療程；單次劑量肌內(nèi)注射常用50mg/m2。
（2）宮頸注射：常用劑量1mg/kg，單次于宮頸注射。
在治療第4日和第7日測血HCG，若治療后4-7日血HCG下降<15%，應(yīng)重復(fù)治療，然后每周測血HCG，直至降至5U/L，一般需3-4周。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用超聲檢查和血HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。
2．手術(shù)治療
適應(yīng)癥：（1）生命征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；（2）異位妊娠有進(jìn)展者（如血HCG>3000IU/L或持續(xù)增高、有胎心搏動、附件區(qū)大包塊等）；（3）隨診不可靠者；（4）藥物治療禁忌癥或無效者；（5）持續(xù)性異位妊娠者。
保守手術(shù)：輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、輸卵管傘部妊娠擠出術(shù)、輸卵管峽部妊娠病變節(jié)段切除及斷端吻合術(shù)。
根治手術(shù)：患側(cè)輸卵管切除術(shù)。
（三）本專科中醫(yī)特色治療
1．中藥燙熨治療：科室協(xié)定處方“婦科外敷藥”，加熱至皮膚可接受的溫度，敷于患側(cè)下腹部，每日1-2次。
藥物組成：丁香、桂枝、丹參、香附、花椒、薄荷等。
該方具有活血化瘀，消癥散結(jié)功效。
2．中藥直腸滴入：科室協(xié)定處方“婦科灌腸方”，每日1次。
藥物組成：丹參、桃仁、炒王不留行、路路通、桂枝、黃柏、虎杖、蒲公英、野菊花等。
該方具有活血化瘀，消癥散結(jié)功效。
（四）其他治療
臨證選用適宜的中成藥治療，如血府逐瘀膠囊、丹黃祛瘀膠囊等。
（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)
飲食：飲食宜富營養(yǎng)、清淡、易消化為原則，多吃新鮮蔬菜和水果等富含維生素及纖維素的食物，忌生冷、油膩、辛辣刺激之品。已破損期以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜。
情志調(diào)理：安慰患者，解釋病情，消除不良精神刺激，調(diào)節(jié)情緒。
四、療效評價(jià)
（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
痊愈：陰道流血停止，腹痛消失；β-HCG測定連續(xù)兩次陰性；婦科B超檢查妊娠包塊縮小1/2以上。
顯效：陰道流血停止，腹痛消失；β-HCG測定下降到＜50IU/L，（出院后繼續(xù)復(fù)查直至2次陰性）；婦科B超檢查妊娠包塊縮小1/2以上。
有效：陰道流血停止，腹痛消失；β-HCG測定下降到＜50IU/L，（出院后繼續(xù)復(fù)查直至2次陰性）；婦科B超檢查妊娠包塊縮小不到1/2或無增大。
無效：腹痛加劇或伴失血性休克；β-HCG持續(xù)陽性且有增高趨勢；婦科B超檢查妊娠包塊增大。
（二）評價(jià)方法：根據(jù)臨床癥狀、體征、HCG定量、B超結(jié)果進(jìn)行療效評價(jià)。
五、難點(diǎn)分析與改進(jìn)措施
（一）難點(diǎn)分析：隨著輸卵管保守手術(shù)患者的增多，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)病率有明顯上升趨勢，可再次出現(xiàn)腹痛、盆腔包塊破裂或腹腔內(nèi)出血，由此給患者身心健康造成損害，也容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧。異位妊娠術(shù)后輸卵管局部疤痕、粘連形成，易導(dǎo)致輸卵管性不孕和再次異位妊娠。目前治療存在的難點(diǎn)：
1．持續(xù)性異位妊娠的防治。
2．如何恢復(fù)輸卵管功能，預(yù)防輸卵管性不孕及再次異位妊娠的發(fā)生。
（二）改進(jìn)措施：
1．術(shù)中謹(jǐn)慎操作，洗凈所有血塊、破碎組織，盡可能清理干凈輸卵管內(nèi)殘留的絨毛組織，盡可能擴(kuò)大面積沖洗盆腹腔；選擇性患側(cè)輸卵管系膜內(nèi)注射MTX；術(shù)后密切關(guān)注血HCG值變化，及時(shí)給予中藥活血化瘀、殺胚消癥，可改善輸卵管局部血液循環(huán)，阻止滋養(yǎng)葉細(xì)胞生長，使異位妊娠病灶壞死、吸收。若術(shù)后血HCG值升高，或3日下降<20%，或術(shù)后2周下降<10%，及時(shí)給予MTX治療。
2．異位妊娠后輸卵管性不孕屬于瘀血重癥，多數(shù)患者又經(jīng)手術(shù)損傷，伴隨輸卵管局部疤痕、粘連形成及術(shù)后氣血虧虛的狀況。我科針對此類患者施行中醫(yī)綜合治療，治以活血化瘀通絡(luò)，予中藥內(nèi)服配合保留灌腸、外敷、中藥離子導(dǎo)入等多途徑給藥，內(nèi)外兼施，以促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度來改善盆腔粘連、管腔堵塞，促進(jìn)輸卵管功能恢復(fù)。在治療上加用土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等蟲類藥物破血逐瘀通絡(luò)，配合生牡蠣、海藻、皂角刺等軟堅(jiān)散結(jié)，并以黃芪、雞血藤等養(yǎng)而不滯的藥物幫助正氣恢復(fù)，改善患者全身狀態(tài)。
腹痛病（盆腔炎性疾病）
中醫(yī)診療方案
一、病名
中醫(yī)病名：腹痛（TCD編碼:GB/T15657-2021 中醫(yī)病證代碼：A17.36）
西醫(yī)病名：盆腔炎性疾病（急性盆腔炎（ICD-10編碼:N73.003）、慢性盆腔炎急性發(fā)作（ICD-10編碼:N73.101））
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參考中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》（中國中醫(yī)藥出版社，2012年）、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第十一版（馮曉玲主編，中國中醫(yī)藥出版社，2021年）。
指婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)褥期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶者。
（1）病史：多有近期婦產(chǎn)科手術(shù)史；或經(jīng)期產(chǎn)后攝生不慎，或房事不潔史；或慢性生殖器炎癥史。
（2）癥狀：下腹部或全腹部疼痛難忍，高熱伴惡寒或寒戰(zhàn)，頭痛，帶下量多或赤白兼夾，甚至如膿血，可伴有腹脹、腹瀉、尿頻、尿急等癥狀。
（3）婦科檢查：陰道可見膿臭分泌物；宮頸舉痛或充血或見膿性分泌物從宮頸口流出；子宮體可增大，壓痛明顯，附件區(qū)壓痛明顯，甚至觸及包塊；伴腹膜炎時(shí)，下腹部有壓痛，反跳痛及腹肌緊張；盆腔膿腫形成位置較低者后穹窿飽滿，有波動感。
（4）輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高；血沉>20mm/h；宮頸管分泌物檢查：可做病原體檢測、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；B超檢查：可見盆腔積液或包塊；后穹窿穿刺：若B超檢查顯示直腸子宮陷凹積液，穿刺抽出膿液即可確診，穿刺物涂片檢查或細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原體；腹腔鏡檢查：輸卵管表面明顯充血，輸卵管管壁水腫，輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社2018年第九版）；美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)，2015年。
（1）最低標(biāo)準(zhǔn)：子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。
（2）附加標(biāo)準(zhǔn)：①體溫超過38.3℃（口表）。②子宮頸異常黏液膿性分泌物或脆性增加。③陰道分泌物濕片出現(xiàn)大量白細(xì)胞。④紅細(xì)胞沉降率升高。⑤血C反應(yīng)蛋白升高。⑥實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的子宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。
（3）特異標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎。②陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。
（二）證候診斷
1．腎陽虛衰證：小腹冷痛下墜，喜溫喜按，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，夜尿量多，大便不實(shí)。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弱。
2. 氣血虧虛證：小腹隱痛，喜按，頭暈眼花，心悸少寐，大便燥結(jié)，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔少，脈細(xì)。
3．感染邪毒證：小腹疼痛，或全腹疼痛，拒按，寒熱往來，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日晡時(shí)熱甚，帶下量多，臭穢如膿，或帶中夾血，心煩口渴，甚則神昏譫語，大便秘結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈弦數(shù)。
4．濕熱瘀結(jié)證：小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊，伴腰骶脹痛，低熱起伏，帶下量多，黃稠，有臭味，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。
5．氣滯血瘀證：小腹或少腹脹痛，拒按，胸脅乳房脹痛，脘腹脹滿，食欲欠佳，煩躁易怒，時(shí)欲太息，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。
6．寒濕凝滯證：小腹冷痛，痛楚不移，地溫痛減，帶下量多，色白質(zhì)稀，形寒肢冷，面色青白，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。
三、治療方法
（一）辨證論治
1．腎陽虛衰證
治法：溫腎助陽，暖宮止痛
方藥：溫胞飲，藥物組成有巴戟天、芡實(shí)、杜仲、人參、白術(shù)、山藥、菟絲子、肉桂、附子、補(bǔ)骨脂等。
2．氣血虧虛證
治法：補(bǔ)益氣血，和中止痛
方藥：理沖湯或當(dāng)歸建中湯，理沖湯藥物組成有黃芪、白術(shù)、山藥、黨參、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、知母、天花粉；當(dāng)歸建中湯藥物組成有當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗、飴糖等。
3．感染邪毒證
治法：清熱解毒，涼血化瘀
方藥：解毒活血湯，藥物組成有連翹、葛根、柴胡、枳殼、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、紅花、桃仁、甘草等。
4．濕熱瘀結(jié)證
治法：清熱除濕，化瘀止痛
方藥：銀翹紅醬解毒湯或清熱調(diào)血湯，銀翹紅醬解毒湯藥物組成有忍冬藤、連翹、紅藤、敗醬草、牡丹皮、梔子、赤芍、桃仁、薏苡仁、延胡索、乳香、沒藥、川楝子等；清熱調(diào)血湯藥物組成有丹皮、莪術(shù)、黃連、香附、桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍等。
5．氣滯血瘀證
治法：行氣活血，化瘀止痛
方藥：膈下逐瘀湯或牡丹散，膈下逐瘀湯藥物組成有桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、紅花、枳殼、香附等；牡丹散藥物組成有丹皮、桂心、當(dāng)歸、延胡索、莪術(shù)、牛膝、赤芍、三棱等。
6．寒濕凝滯證
治法：散寒除濕，化瘀止痛
方藥：少腹逐瘀湯，藥物組成有茴香、干姜、延胡索、五靈脂、沒藥、川芎、當(dāng)歸、蒲黃、肉桂、赤芍等。
（二）本專科中醫(yī)特色治療
1．中藥直腸滴入：科室協(xié)定處方“婦科灌腸方”，每日1次，可連續(xù)應(yīng)用，月經(jīng)期暫停。
藥物組成：丹參、桃仁、炒王不留行、路路通、桂枝、黃柏、虎杖、蒲公英、野菊花等。
該方具有清熱解毒，化瘀止痛功效。
2．中藥燙熨治療：科室協(xié)定處方“婦科外敷藥”，每日1-2次，可連續(xù)應(yīng)用，月經(jīng)期暫停。
藥物組成：丁香、桂枝、丹參、香附、花椒、薄荷等。
該方具有活血通絡(luò)，化瘀止痛功效。
3．艾灸：選取腰腹部部位。每次30分鐘，每日1次。
4．雷火灸：選取腰腹部部位。每次20分鐘，每日1次。
5．埋針治療：選取氣海、中脘、雙足三里、雙三陰交、雙陰陵泉、雙血海等穴，每次2小時(shí)，每日1次。
6．耳穴壓豆：取腹部、生殖區(qū)、內(nèi)分泌、三焦、腎上腺、肝等穴，3天換1次，兩耳交替。
7．針刺：根據(jù)病情，辨證選取中極、天樞、歸來、三陰交、陰陵泉、關(guān)元等穴位。每次20~30分鐘，每日1次。
（三）中成藥治療
1．婦平膠囊：每次2粒，每日3次，口服。適用于濕熱瘀結(jié)證。
2．康婦炎膠囊：每次3粒，每日2次，口服。適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)證、濕毒壅盛證。
3．金剛藤膠囊：每次4粒，每日3次，口服。適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)證。
4．宮炎平片：每次3-4片，每日3次，口服。適用于濕熱瘀阻證。
5．坤復(fù)康膠囊：每次3-4粒，每日3次，口服。適用于氣滯血瘀證、濕熱瘀結(jié)證。
（四）西醫(yī)治療
抗感染、補(bǔ)液等對癥治療；必要時(shí)根據(jù)細(xì)菌或支原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用或加用抗生素。
（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)
飲食：飲食宜富營養(yǎng)、清淡、易消化為原則，多吃新鮮蔬菜和水果等富含維生素及纖維素的食物，忌生冷、油膩、辛辣刺激之品。
情志調(diào)理：安慰患者，解釋病情，消除不良精神刺激，調(diào)節(jié)情緒。
四、療效評價(jià)
（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
臨床痊愈：治療后癥狀（下腹疼痛或/和腰骶疼痛或/和帶下異常）消失。
顯效：治療后癥狀（下腹疼痛或/和腰骶疼痛或/和帶下異常）明顯減輕。
有效：治療后癥狀（下腹疼痛或/和腰骶疼痛或/和帶下異常）有所減輕。
無效：治療后癥狀（下腹疼痛或/和腰骶疼痛或/和帶下異常）無減輕或有加重。
（二）評價(jià)方法
根據(jù)臨床癥狀、體征進(jìn)行療效評價(jià)。
五、難點(diǎn)分析與改進(jìn)措施
（一）難點(diǎn)分析：盆腔炎性疾病是婦科常見病、多發(fā)病，急性期病情危重，如不及時(shí)控制，可迅速發(fā)展為敗血癥、膿毒血癥、感染性休克，甚至危及病人生命。盆腔炎性疾病后遺癥病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，尤其是慢性盆腔痛、異位妊娠、不孕癥等并發(fā)癥，甚至影響患者家庭和諧穩(wěn)定。目前臨床治療存在以下難點(diǎn)：
1．如何快速有效控制盆腔炎性疾病，防治感染加重。
2．如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，有效防治盆腔炎性疾病后遺癥。
（二）改進(jìn)措施：
1．在疾病早期及時(shí)使用大劑量清熱解毒藥，如敗醬草、銀花藤、白花蛇舌草、虎杖、黃柏等；依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，系統(tǒng)規(guī)范治療。迅速控制感染，預(yù)防病勢蔓延。
2．對于盆腔炎性疾病后遺癥，抗生素及手術(shù)治療效果均欠理想，中醫(yī)藥有獨(dú)特優(yōu)勢。我科充分發(fā)揮專科中醫(yī)藥診療優(yōu)勢，臨床辨證用藥止痛，熱者當(dāng)取涼性藥物，如郁金、川楝子之類；偏于寒者，取溫性藥物，如小茴香、烏藥等。盡可能緩解慢性盆腔痛并改善盆腔功能。同時(shí)，開展中藥保留灌腸、局部燙熨及針刺、艾灸、雷火久等綜合治療，多途徑給藥，有效改善盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)炎性組織吸收，提高臨床治療效果。
子宮內(nèi)膜息肉中醫(yī)診療方案
一、病名
中醫(yī)病名：癥瘕（TCD編碼:）（TCD編碼:A16.02.22）
西醫(yī)病名：子宮內(nèi)膜息肉（ICD-10編碼:N84.001）
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第十一版（馮曉玲主編，中國中醫(yī)藥出版社，2021年）。
指婦女小腹內(nèi)的結(jié)塊，伴有或脹，或痛，或滿，并常致月經(jīng)或帶下異常，甚至影響生育的疾病。
2．西醫(yī)診斷：參照子宮內(nèi)膜息肉診治中國專家共識（2022年版）。
子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，表現(xiàn)為局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的過度生長，突出于周圍子宮內(nèi)膜的增生性病變。可發(fā)生于青春期后的任何年齡；患病率隨年齡增加而增高，圍絕經(jīng)期最高。
子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病高危因素
高危因素 | 說明 |
雌激素相關(guān)婦科疾病 | 子宮肌瘤 |
子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病 | |
多囊卵巢綜合征 | |
功能性卵巢腫瘤 | |
代謝紊亂相關(guān)疾病 | 肥胖（BMI>28.0kg/m2） |
高血壓 | |
糖尿病 | |
性激素服用史 | 乳腺癌內(nèi)分泌治療 |
圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的激素治療 | |
宮腔操作史及宮腔感染史 | 反復(fù)流產(chǎn)、刮宮等 |
家族史 | Lynch綜合征 |
⑴ 臨床表現(xiàn)：
①異常子宮出血 是最常見癥狀。絕經(jīng)前女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血。
②不孕及妊娠失敗
③腹痛或陰道流液
⑵輔助檢查：
①超聲檢查：為首選檢查方法。對于經(jīng)陰道超聲檢查無法明確診斷者，結(jié)合宮腔內(nèi)生理鹽水輸注超聲、靜脈超聲造影、腔內(nèi)三維超聲對明確診斷有一定幫助。
②CT及MRI：在子宮內(nèi)膜息肉與其他宮腔內(nèi)病變尤其是子宮腺肌瘤樣息肉及子宮內(nèi)膜癌的鑒別有一定幫助。
③宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)診斷 是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。
④診斷性刮宮 是既往診斷子宮內(nèi)膜病變的主要方法，但漏診率較高。
⑶組織病理學(xué)診斷及分型：
組織病理學(xué)診斷：至少具備以下3條中的2條：
①息肉內(nèi)腺體及間質(zhì)表現(xiàn)與周圍內(nèi)膜組織不同步；
②腺體排列方式不規(guī)則；
③間質(zhì)纖維化及出現(xiàn)了后壁血管成分。
子宮內(nèi)膜息肉的病理分型：
①非功能性子宮內(nèi)膜息肉：增生性息肉，部分伴有子宮內(nèi)膜增生（單純性或復(fù)雜性增生），去除后極易復(fù)發(fā)。
②功能性子宮內(nèi)膜息肉：息肉形態(tài)隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，部分息肉可以在月經(jīng)期脫落，間質(zhì)也可在大量孕激素作用下發(fā)生蛻膜樣變。
③子宮腺肌瘤樣息肉：息肉間質(zhì)中出現(xiàn)較多的平滑肌成分，血管也更為明顯，當(dāng)其腺體出現(xiàn)異型時(shí)，則稱為非典型腺肌瘤樣息肉。
④他莫昔芬相關(guān)性息肉：發(fā)生于乳腺癌他莫昔芬治療患者，去除后易復(fù)發(fā)，部分息肉病變可伴有非典型增生及惡變，以內(nèi)膜樣癌為主。
⑤絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉。
（二）中醫(yī)證候診斷
1.氣滯血瘀證 下腹或脹或痛，經(jīng)期延長或經(jīng)量多，經(jīng)色暗夾血塊，經(jīng)行小腹疼痛；精神抑郁，善太息，胸脅脹悶，乳房脹痛，面色晦暗，肌膚不潤；舌質(zhì)暗，邊見瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白，脈弦澀。
2.寒凝血瘀證 小腹冷痛，喜溫，月經(jīng)后期，經(jīng)行腹痛，色暗淡，有血塊；面色晦暗，形寒肢冷，手足不溫；舌質(zhì)淡暗，邊見瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白，脈弦緊。
3.痰濕瘀結(jié)證 小腹或脹或滿，月經(jīng)后期，經(jīng)質(zhì)粘稠，夾血塊，形體肥胖，胸脘痞悶，肢體困倦，帶下量多，色白質(zhì)黏稠；舌質(zhì)暗淡，邊見瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白膩，脈弦滑或沉滑。
4.氣虛血瘀證 下腹空墜，月經(jīng)量多，或經(jīng)期延長，經(jīng)色淡紅，經(jīng)行或經(jīng)后下腹痛；面色無華，氣短懶言，語聲低微，倦怠嗜臥，納少便溏等；舌質(zhì)暗淡，邊見瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。
5.腎虛血瘀證 下腹或脹或痛，月經(jīng)后期，量或多或少，經(jīng)色紫暗，有血塊，面色晦暗，婚久不孕，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多；舌質(zhì)淡暗，邊見瘀點(diǎn)或瘀斑，苔白潤，脈沉澀。
6.濕熱瘀阻證 小腹或脹或痛，帶下量多色黃，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，經(jīng)色暗，有血塊，質(zhì)黏稠，經(jīng)行下腹疼痛；身熱口渴，心煩不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌暗紅，邊見瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
三、治療方法
（一）中醫(yī)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．氣滯血瘀證
治法：行氣活血，化瘀消癥。
方藥：方用香棱丸加減
藥物組成有木香、丁香、三棱、莪術(shù)、枳殼、青皮、川楝子、小茴香等。
2．寒凝血瘀證
治法：溫經(jīng)散寒，祛瘀消癥。
方藥：方用少腹逐瘀湯加減
藥物組成有小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂等。
3．痰濕瘀結(jié)證
治法：化痰除濕，活血消癥。
方藥：方用蒼附導(dǎo)痰丸合桂枝茯苓丸加減
藥物組成有桂枝、茯苓、半夏、蒼術(shù)、陳皮、香附、膽南星、枳殼、神曲、牡丹皮、赤芍、桃仁、生姜、甘草等。
4．氣虛血瘀證
治法：補(bǔ)氣活血，化瘀消癥。
方藥：方用理沖湯加減
藥物組成有生黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、天花粉、知母、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金等。
5．腎虛血瘀證
治法：補(bǔ)腎活血，消癥散結(jié)。
方藥：腎氣丸合桂枝茯苓丸加減
藥物組成：附子、桂枝、山茱萸、山藥、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、赤芍、桃仁等。
6．濕熱瘀阻證
治法：清利濕熱，化瘀消癥。
方藥：大黃牡丹湯加減
藥物組成：大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝等。
（二）中成藥治療:
桂枝茯苓膠囊：每次3粒，每日3次，溫開水送服。適用于血瘀證兼有痰濕者。
丹黃祛瘀膠囊：每次2-4粒，每日2-3次，溫開水送服。適用于氣虛血瘀證或痰濕瘀結(jié)證。
（三）本專科中醫(yī)特色治療
1．中藥燙熨治療：科室協(xié)定處方“婦科外敷藥”，每日1-2次，可連續(xù)應(yīng)用，月經(jīng)期暫停。
藥物組成：丁香、桂枝、丹參、香附、花椒、薄荷等。
該方具有活血化瘀，消癥散結(jié)功效。
2．中藥足浴：通過溫水的熱度，增強(qiáng)足部皮膚對中藥成分的吸收，促進(jìn)血?dú)庋h(huán)，達(dá)到調(diào)整植物神經(jīng)及內(nèi)分泌功能。
藥物組成：益母草、香附、沒藥、艾葉、花椒等。
（四）現(xiàn)代技術(shù)
1．期待治療：6.3%—27%的絕經(jīng)前無癥狀子宮內(nèi)膜息肉（直徑<25px）可于1年內(nèi)自然消退。因此，對于無癥狀，無惡變高危因素、息肉直徑<25px的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者，存在手術(shù)或藥物治療禁忌證者可觀察隨訪；絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉不建議期待治療。
2．藥物治療：不建議單純采用藥物治療。手術(shù)前用藥主要用于區(qū)分是否為功能性子宮內(nèi)膜息肉，或治療息肉相關(guān)的異常子宮出血；手術(shù)后用藥則重在管理子宮內(nèi)膜，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。藥物治療最適合絕經(jīng)前、直徑<20mm的子宮內(nèi)膜息肉患者，合并異常子宮出血或子宮內(nèi)膜增厚及存在手術(shù)禁忌證者。
常用藥物包括孕激素類藥物和復(fù)方口服避孕藥（COC）。
用藥方法：
⑴后半周期孕激素撤退治療：相當(dāng)于“藥物性刮宮”。月經(jīng)周期或撤退性出血第11-15天起，使用口服孕激素。具體用法：地屈孕酮片10-20mg/d，共10-14d；黃體酮膠囊200mg/d，共12-14d。根據(jù)患者情況使用至少一個(gè)周期即可再次評估，建議在月經(jīng)后盡早（周期第5-7天）行經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜情況。如子宮內(nèi)膜整體變薄、息肉消失，則可判斷為功能性子宮內(nèi)膜息肉，建議繼續(xù)用藥；如子宮內(nèi)膜變薄，息肉縮小但未全部消失，可繼續(xù)用藥3-4個(gè)周期，或換用COC并觀察療效。
⑵COC：按藥物說明書周期性服用，對患者需要充分告知可能出現(xiàn)藥物相關(guān)的突破性出血，交待患者耐心觀察、規(guī)律用藥，而且評估療效的最短時(shí)限通常建議3個(gè)周期及以上，除非在用藥期間出現(xiàn)量似月經(jīng)且較頻繁的非預(yù)期出血，則應(yīng)及時(shí)停藥。靜脈血栓家族史、吸煙患者（每天>=15支）、年齡>=35歲、肥胖患者禁用COC。
藥物治療禁忌證：
⑴合并絕經(jīng)后出血者；
⑵合并不孕、反復(fù)流產(chǎn)以及擬行IVF-ET的患者；
⑶存在孕激素藥物禁忌證者；
⑷重度貧血患者。
3．手術(shù)治療：
⑴適應(yīng)癥：①有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，如：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、同房出血、不孕、絕經(jīng)后出血等；②直徑>10mm的子宮內(nèi)膜息肉；③懷疑惡變的子宮內(nèi)膜息肉，或存在惡變高危因素（包括年齡>60歲、絕經(jīng)狀態(tài)、肥胖、糖尿病、高血壓、使用他莫昔芬）。
⑵禁忌證：無絕對禁忌證，除了健康狀況無法耐受手術(shù)操作者。對于生殖道急性感染者，可待感染控制后擇期手術(shù)。
⑶手術(shù)方式：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)：①宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉“冷刀”去除術(shù)；②宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；③宮腔鏡宮內(nèi)組織粉碎法子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)；④宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)（適應(yīng)證：有藥物預(yù)防復(fù)發(fā)禁忌，無生育要求且年齡較大者）。不建議盲刮法去除子宮內(nèi)膜息肉。
⑷手術(shù)時(shí)機(jī)：月經(jīng)干凈后2-7d內(nèi)手術(shù)視野最清晰，盡量避開經(jīng)前期；本次月經(jīng)周期無性生活；如因月經(jīng)期延長就診者，可以選擇月經(jīng)第7天后；如患者無規(guī)律月經(jīng)，血凈后可考慮手術(shù)；有不可控出血時(shí)可以急診手術(shù)。
⑸子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)的潛在并發(fā)癥：術(shù)中子宮穿孔、術(shù)后宮腔粘連；宮腔粘連嚴(yán)重影響生育力，對于需要生育者應(yīng)重視宮腔粘連的預(yù)防。
4．子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)后的長期管理：
⑴有生育要求患者：糾正可逆的高危因素，建議術(shù)后盡快妊娠，同時(shí)可采用后半周期孕激素治療控制復(fù)發(fā)。
⑵暫無生育要求患者：建議術(shù)后采用藥物長期管理以預(yù)防復(fù)發(fā)，尤其是合并息肉發(fā)生高危因素者。可選藥物包括做炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）、COC、口服孕激素等。與地屈孕酮或COC相比，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)后放置LNG-IUS的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。
①LNG-IUS：適用于已完成生育或近期無生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者。
②COC：適用于育齡期短期內(nèi)無生育要求的患者。
③后半周期孕激素治療：適用于育齡期有生育要求的患者，或圍絕經(jīng)期患者及COC禁忌者。
④全周期孕激素治療：適用于子宮內(nèi)膜厚且息肉多發(fā)，或反復(fù)復(fù)發(fā)者。用法：月經(jīng)第5天開始，或者術(shù)后立即開始，每天口服黃體酮膠囊200mg，每天一次；或地屈孕酮10mg，每天兩次。建議連續(xù)用藥3-6個(gè)月，并采用超聲隨訪治療效果（包括子宮內(nèi)膜厚度）。
⑤子宮內(nèi)膜去除術(shù)后放置LNG-IUS：無生育要求、反復(fù)復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉患者也可采用子宮內(nèi)膜去除術(shù)，推薦術(shù)中同時(shí)放置LNG-IUS。
⑥子宮切除術(shù)：對于無生育要求、息肉反復(fù)復(fù)發(fā)、無隨訪條件或有惡變高危因素等患者，可酌情選擇子宮切除術(shù)。
5．隨訪管理：根據(jù)患者的月經(jīng)狀況及生育要求每3-6個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括癥狀和超聲檢查。
6．乳腺癌內(nèi)分泌輔助治療婦女子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后管理：隨訪具體參照《乳腺癌內(nèi)分泌輔助治療相關(guān)子宮內(nèi)膜息肉病變管理指南（2021年版）》，患者乳腺癌內(nèi)分泌治療前應(yīng)先篩查，一旦發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，應(yīng)先去除。用藥過程中定期篩查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉可行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果予相應(yīng)處理。
（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)
生活起居：術(shù)后禁房事及盆浴一月；保持外陰清潔；注意休息，避風(fēng)寒、慎起居，防止外感等疾病發(fā)生。
飲食：清淡飲食，結(jié)構(gòu)均衡，忌辛辣動火、生冷寒涼之品。
情志調(diào)理：對患者進(jìn)行良好的健康教育，增強(qiáng)對疾病的認(rèn)識，減少患者對手術(shù)的恐懼，提高治療效果和依從性。
四、療效評價(jià)：
（一）療效標(biāo)準(zhǔn)：
治愈：臨床癥狀消失，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期復(fù)查B超提示子宮內(nèi)膜正常。
有效：臨床癥狀改善，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期復(fù)查B超提示子宮內(nèi)膜增厚且或回聲欠均勻。
無效：臨床癥狀改善不明顯，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲。
（二）評價(jià)方法：
1．臨床癥狀主觀評價(jià)。
2．宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉去除術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期超聲測量子宮內(nèi)膜情況為主要評價(jià)指標(biāo)。
