復方扶芳藤合劑對心衰患者心室重塑參數及血漿BNP 的影響 李志英 程勝軍 阮威君 羅春蕾 馮雪霞 武藝 李欣蔚 黃秋琴 李強 （ 桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541002） 摘要：目的 觀察復方扶芳藤合劑對慢性心力衰竭（CHF）患者心室重塑參數及血漿B型鈉尿肽（BNP)的影響。方法 將72例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予常規治療，治療組在常規治療基礎上加用復方扶芳藤合劑，療程15d。兩組治療前后檢測心室重塑參數及血漿BNP水平。結果 兩組治療后心室重塑參數指標改善 ，血漿BNP水平均較前明顯下降，但治療組優于對照組（P<0.05)。結論 復方扶芳藤合劑可以抑制心室重塑及降低血漿BNP水平。 關鍵詞 ；復方扶芳藤合劑；慢性心力衰竭；心室重塑參數；B型鈉尿肽 充血性心力衰竭是各種病因所致的心臟病終末階段的一組復雜臨床綜合征。國外文獻報道,慢性心力衰竭患病率逐漸增加,其死亡率和病殘率亦隨之升高[1]。我國成人心力衰竭的患病率為0.9%,按此推算,我國35-74歲的成年人中約有400萬心衰患者, CHF正在成為我國心血管領域的重要公共衛生學問題[2]。近年來研究表明, 其發生和發展的基本機制是心室重塑[3]，神經內分泌應答、細胞因子參與了心肌損傷的病理過程，且其成為近年心衰研究的熱點，基于CHF機制的更新，抑制神經內分泌激素的過度激活，阻滯心室重構的惡性循環成為CHF治療關鍵[5]。現代藥理發現復方扶芳藤合劑具有抗心肌缺氧、抗衰老、抗應激、改善微循環等作用，故我們在西醫常規治療基礎上，加用復方扶芳藤合劑治療CHF，觀察患者在治療前后心室重塑指標及血漿B型鈉尿肽（BNP)水平的變化，現報道如下。 1資料與方法 1.1 臨床資料 選取2010年1月—2011年12月我院心內科住院治療的CHF患者72例，隨機分為治療組與對照組。對照組35例，男20例，女15例；年齡65+15歲；冠心病17例，擴張型心肌病8例，高血壓心臟病9例，肥厚型心肌病1例；心功能II級14例，III級15例，IV級6例。治療組37例，男22例，女15例;年齡66+10歲；冠心病19例，擴張型心肌病9例，心臟瓣膜病1例，高血壓心臟病7例，肥厚型心肌病1例，心功能II級15例，III級14例，IV級8例.兩組患者性別、年齡、病情及心功能等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有病例排除嚴重心律失常、肝腎功能全。 1.2治療方法 兩組均給予西醫常規治療，包括利尿劑、B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI),血管緊張素II受體拮抗劑（ARB),洋地黃類藥物等。治療組在常規治療基礎上加用復方扶芳藤合劑（廣西中醫學院制藥廠）口服，1次15ml，1日2次，兩組療程均為15d. 1.3 觀察指標 兩組治療前后分別行超聲心動圖檢查和血漿BNP檢測。超聲心動圖：采用美國GE vivid7彩色超聲診斷儀，測左室舒張末期內徑（LVDd)。取心尖四腔心切面用單平面改良Simpson法測定左室射血分數(LVEF).血漿BNP測定：抽取靜脈血，EDTA抗凝，使用美國BIOSITE公司生產的Triage干式快速心力衰竭診斷議，采用熒光免疫測試法測定血漿BNP水平。 1.4 療效評定標 參照《中藥新藥治療充血性心力竭臨床研究指導原則》。顯效：治療后癥狀明顯減輕，心功能提高2級，呼吸困難下降2級或以上，恢復到本次發作前水平；有效：各癥狀部分減輕，心功能提高1級，呼吸困難下降1級；無效：癥狀體征無改善 ，甚或加重，心功能無明顯變化，甚或加重。 1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以均數+標準差（ 2 結 果 2.1 兩組臨床療效比效 （見表1） 表1 兩組臨床療效比較 組別 顯效 有效 無效 總有效 對照組 35 6（17.14） 22（62.86） 7（20.00) 28(80.00) 治療組 37 18（48.65） 15（40.54） 4(10.81) 33(89.19) 注：兩組總有效率比較，P>0.05
2.2 兩組心臟超聲各參數比較（見表2） 兩組治療后心功能均較治療前明顯提高，治療組較對照組提高明顯（P>0.05）。治療后對照組左室內徑縮小不明顯，治療組左室內徑明顯縮小（P>0.05）。 2.3 兩組血漿BNP水平比較（見表2） 治療后兩組血漿BNP水平均較治療前明顯降低（P<0.01），但治療組降低更為明顯（P<0.05）。 表2 兩組心臟超聲指標及BNP比較（
3 討論 慢性心力衰竭是多種心臟疾病晚期共同表現的一組復雜的臨床綜合征，也是一種不斷進展的疾病。BNP是鈉利尿肽系統的一種肽激素，主要由心室肌細胞合成和分泌。BNP的合成分泌受心室前負荷和室壁張力的影響，故血BNP的水平可反映心室負荷增加程度，這種無創的檢測可作為臨床早期診斷心力衰竭的診斷依據[2].BNP的主要生理功能：降低交感神經系統的興奮性，使血管平滑肌舒張，血壓下降，心臟后負荷減輕；對抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統（RASS)的縮血管作用，抑制腎素的分泌，擴張動脈，增加腎血流量等，產生強大的利尿，利鈉作用；舒張冠脈作用，對缺血心臟可以擴張心外膜下冠狀動脈，降低冠脈血流阻力，增加冠脈血流，被稱為“內源性硝酸酯”：最近還發現BNP抑制心肌纖維化，降低室壁硬度，抑制血管血管平滑肌，系膜細胞及成纖維細胞增生，恢復正常心臟組織細胞構成，減緩或逆轉心肌重塑以改善心功能[3].大量研究結果顯示，BNP濃度與心功能分級呈顯著正相關。對于任何階段的心力衰竭患者，BNP都是一個獨立的有效預后評估指標。BNP水平越高，預后越差，生存期越短。 慢性心力衰竭 屬中醫“心悸”、“胸痹”、“喘證”、“水腫”等范疇。基本病機是本虛標實。本虛是以心氣、心陽虧虛為主，標實主要是血瘀和水飲。參附注射液源于中醫古方參附湯，為人參附子兩味中藥的提取物混合而成 ，具有益氣固脫，回陽救逆之功效。現代藥理研究表明，參附注射液的主要成分是人參皂甙和動脈的作用，可通過提高心肌組織的環磷酸腺苷（cAMP)環磷酸鳥苷（cGMP)比值而產生增強心肌收縮力，減慢心率，增加冠脈血流和心輸出量，并可降低心肌耗氧量，提高缺氧耐受能力[4]。附子的主要成分去甲烏頭堿有B受體興奮作用，可增加心肌細胞內cAMP水平，提高心肌收縮力，同時還可興奮。受體而抗張血管，減輕心臟前后負荷[5];可激動超氧化物歧化酶（SOD），清除氧自由基，減輕心肌細胞膜脂質過氧化程度，保護心肌細胞[6]. 本研究結果顯示，在常規治療基礎上加用參附注射液能明顯增強心肌收縮功能，增加心輸出量，提高左室射血分數，顯著降低BNP水平，改善心功能，且安全可靠，值得臨床推 廣。 復方扶芳藤合劑對慢性心衰患者的心功能和生活質量的影響 程勝軍1 方顯明2 李志英1 阮威君1 馮雪霞1 武藝1 （ 1桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541002； 2廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001 ） 摘要：目的 觀察復方扶芳藤合劑對慢性心力衰竭（CHF）患者的心功能和生活質量的影響。方法 將72例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予常規治療，觀察組在常規治療基礎上加用復方扶芳藤合劑，療程1月，觀察兩組治療前后美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、6 min步行試驗(6 MWT)和心率變化，記錄治療前后Lee氏心衰計分、明尼蘇達心衰生活質量調查表評分（MLHF）。結果 觀察組心功能分級療效總有效率為86．4％，優于對照組的71．4％(P<0．05)；觀察組Lee氏心衰療效總有效率為89．1％，優于對照組的74．2％(P<0．05)；觀察組治療后心率和生活質量評分均較治療前下降，并低于對照組(P<0．05)；兩組治療后6 MWT均比治療前增加，治療后觀察組高于對照組，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。結論 在常規西醫治療基礎上聯合應用復方扶芳藤合劑可以進一步改善慢性心力衰竭患者的心功能和生活質量。 關鍵詞 ；復方扶芳藤合劑；慢性心力衰竭；心功能和生活質量 充血性心力衰竭是各種病因所致的心臟病終末階段的一組復雜臨床綜合征。我國10省市20個城鄉調查：35—74歲人群中慢性心衰發病率0．9％：估計現有心衰患者420萬人,女性患病率高于男性，北方高于南方[1]。近年來中醫藥治療慢性心衰的優勢日益顯現[2]。現代藥理發現復方扶芳藤合劑具有抗心肌缺氧、抗衰老、抗應激、改善微循環等作用，故我們在西醫常規治療基礎上，加用復方扶芳藤合劑治療CHF，觀察患者在治療前后心功能和生活質量的變化，現報道如下。 1臨床資料 1.1 一般資料 選取2010年1月—2011年12月我院心內科住院治療的CHF患者72例，隨機分為觀察組與對照組。對照組35例，男20例，女15例；年齡65+15歲；冠心病17例，擴張型心肌病8例，高血壓心臟病9例，肥厚型心肌病1例；心功能II級14例，III級15例，IV級6例。觀察組37例，男22例，女15例;年齡66+10歲；冠心病19例，擴張型心肌病9例，心臟瓣膜病1例，高血壓心臟病7例，肥厚型心肌病1例，心功能II級15例，III級14例，IV級8例.兩組患者性別、年齡、病情及心功能等差異無統計學意義 （P>0.05），具有可比性。 1.2 診斷標準 參照2007 年頒布的慢性心力衰竭的診斷治療指南關于CHF 的診斷標準[3]，心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級。心衰癥狀體征記分法評分標準參照Lee氏制定的記分系統制定[4]，見表1。中醫診斷標準參照中國中醫藥出版社凌錫森主編《全國高等中藥院校中西醫結合專業系列教材?中西醫結合內科學》第211-228頁。
表1 Lee 氏心力衰竭計分系統 分值 呼吸困難 肺部羅音 浮腫 肝大 頸靜脈 胸片異常 0 無 無 無 無 無 無 1 輕或中度勞力性呼吸困難 一側肺底啰音 下肢浮腫+ 右肋下≤1.5cm 頸靜脈充盈，肝頸+ 肺瘀血癥 2 夜間陣發性夜間呼吸困難或勞力性呼吸困難 雙側肺底啰音 下肢浮腫++～+++ 右肋下≤1.5～3cm 頸靜脈零度水平3 cm以上 間質水腫癥 3 端坐呼吸或夜間咳嗽 啰音范圍不限于雙肺底 全身浮腫 右肋下>3 cm 肺水腫并胸腔積液 4 休息時呼吸困難并上述表現
1.3納入標準及排除標準 納入標準：①符合西醫CHF診斷標準及中醫診斷標準；②40歲≤年齡≤75歲；④NYHAⅡ-Ⅳ級；⑤同意參加實驗并配合治療。 排除標準：①先天性心臟病、嚴重的心臟瓣膜病; ②急性心肌梗死發生心力衰竭; ③嚴重的腎、肝等重要臟器功能衰竭者; ④;過敏體質者;⑤妊娠或哺乳期婦女; ⑥有精神異常及不愿合作者;患者依從性差, 未滿規定觀察期而中斷治療無法判斷療效者。 2、方法 2.1治療方法 兩組均給予西醫常規治療，包括利尿劑、B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI),血管緊張素II受體拮抗劑（ARB),洋地黃類藥物等。觀察組在常規治療基礎上加用復方扶芳藤合劑（廣西中醫藥大學制藥廠）口服，1次15ml，1日2次，兩組療程均為1月。 2.2 觀察指標和方法 2.2.1 主要觀察指標 兩組治療前后美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、6 min步行試驗(6 MWT)和心率變化，記錄治療前后Lee氏心衰計分、明尼蘇達心衰生活質量調查表評分。 2.3 療效標準 ①(NYHA)心功能分級療效標準：顯效：心功能達到I 級或心功能提高2 級；有效：心功能提高1 級，但不足2 級；無效：心功能分級無變化。② Lee 氏心衰療效判定標準：顯效： 治療后積分減少＞75%；有效：治療后積分減少50%～75%；無效：治療后積分減少<50%；加重：治療后積分超過治療前積分[5]。 2.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以均數+標準差（ 3 結 果 3.1 兩組心功能分級（NYHA）療效比較 觀察組心功能分級療效總有效率86.4%，對照組71.4%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。 表2 兩組心功能分級（NYHA）療效比較[例（%）] 組別 n 顯效 有效 無效 總有效率（%） 觀察組 37 24 8 5 32(86.4)▲ 對組照 35 19 6 10 25(71.4)注：與對照組比較，▲P＜0．05。 3.2 兩組治療前后6分鐘步行距離的比較 兩組治療后6分鐘步行距離均比治療前增加，治療后觀察組高于對照組，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表3 表3 兩組治療前后6分鐘步行距離的比較 （ 注：同組治療前后比較，△P＜0．05，與對照組比較，▲P＜0．05。 3.3 兩組治療前后心率的比較 兩組治療后心率均比治療前降低，治療后觀察組低于對照組，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表4 表4 兩組治療前后心率的比較（ 注：同組治療前后比較，△P＜0．05，與對照組比較，▲P＜0．05。 3.4 兩組Lee心衰療效比較 觀察組Lee心衰療效療效總有效率89.1%，對照組74.2%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表5。 表5 兩組Lee心衰療效比較[例（%）] 組別 n 顯效 有效 無效 總有效率（%） 觀察組 37 16 17 4 32(89.1)▲ 對組照 35 11 15 10 26(74.2)注：與對照組比較，▲P＜0．05。 3.5 兩組治療前后生活質量評分的比較 兩組治療后生活質量評分均比治療前降低，治療后觀察組低于對照組，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表6。 表6 兩組治療前后生活質量評分的比較（ 注：同組治療前后比較，△P＜0．05，與對照組比較，▲P＜0．05。 4 討論 中醫理論認為，慢性心衰歸屬于“ 水腫”、“ 痰飲”、“心悸”、“ 喘證”等病證，建議慢性心衰中醫病機以“氣虛、陽虛”為本，“ 血瘀、痰飲和水停”為標[6]. 故CHF之治應以益氣助陽活血利水為法,尤應以大補元氣為治療關鍵。復方扶芳藤合劑主要由人參、黃芪、扶芳藤等藥組成, 人參大補元氣, 人參皂苷對心臟血流具有雙向調節作用，能降低冠脈血流阻力，增加冠脈血流量，且對各種因素造成的心肌損傷均呈現出良好的保護作用[7]。黃芪補益心氣 ,填補胸中宗氣 ,以助心陽而令血行。現代藥理研究顯示，黃芪的主要活性成分—黃芪皂苷甲具有降壓、強心、保護心肌細胞、改善血液流變學、保護血管內皮等藥理作用[8]。人參、黃芪還具有擴張血管,增加冠脈血流量,改善心肌缺血,改善微循環與抗血小板聚集等作用。扶芳藤行氣活血;現代藥理發現扶芳藤具有良好的心血管藥理作用，可延長小鼠心肌缺氧的存活時間，抑制血栓形成。諸藥合用，共奏益氣行血,溫補心脾腎之功,使心氣充裕,心陽振奮,心肌鼓動有力,諸癥緩解。心衰患者的治療目標之一為改善生活質量（QOL），QOL評分對住院或非住院心衰患者的生存率有預測價值，MLHF是QOL量表中最常用的疾病特異性量表，可預測心衰患者的短期及長期病死率,6分鐘步行試驗可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標[9]。心率增快是交感神經興奮程度的標志，是反映心衰嚴重程度的一個指標，心衰患者的心率與預后相關[10]。本研究結果表明，在常規治療基礎上加用復方扶芳藤合劑治療心衰后，患者心功能分級（NYHA）得到改善，心功能分級療效總有效率優于對照組的，患者Lee心衰評分顯著下降，Lee心衰療效總有效率優于對照組的，6 MWT均比治療前增加，優于對照組，生活質量評分均比治療前降低，治療后觀察組低于對照組，本研究結果顯示，在常規西醫治療基礎上聯合應用復方扶芳藤合劑可以進一步改善慢性心力衰竭患者的心功能和生活質量，其可能機制與復方扶芳藤合劑降低血漿BNP及抑制心室重塑有關[11]，值得進一步深入研究。 參考文獻 [1] 王文，朱曼璐，王擁軍，等.心血管病已成為我國重要的公共衛生問題 —《中國心血管病報告2011)概要[J].中國循環雜志，2012,27(6):409-411 [2] 朱波，李七一． 心衰辨治心法[J]． 江蘇中醫藥，2008，40（12）：19． [3]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076 [4]貝政平.3200個內科疾病診斷標準.上海：上海科學技術出版社，1996:5. [5]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則.北京：中國醫藥科技出版社，2002:77-85. [6]張艷，張溪媛，禮海，等．慢性心衰中醫治療擷菁[J]中華中醫藥學刊，2009，27（4）：681-682． [7]劉慧蓮． 人參皂甙的藥理作用研究進展[J]． 濰坊學院學報， 2009，9（3）：106-108. [8]吳焱，楊振宇，曾濤． 黃芪皂苷甲的心血管藥理作用研究進展[J]．上海醫藥，2010，31（7)：308-310． [9]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122 [10] 周景敏，葛均波.心衰管理新靶點-心率[J]．中華醫學信息，2014，29（2）：10 [11]程勝軍，李志英，阮威君，等. 復方扶芳藤合劑對心衰患者心室重塑參數及血漿BNP的影響[J]．廣西中醫藥，2013，36（4）：7-8 備注： 廣西衛生廳項目（合同號Z2010205）；廣西中醫學院項目，合同號：P2009065 通訊作者：方顯明（1951-）男，醫學碩士、教授。聯系電話：13217808737郵箱：[email protected] 。作者程勝軍（1976-）甘肅甘谷人，男，醫學碩士，主治醫師。研究方向：心血管疾病的中西醫結合防治，聯系電話：13597337910，郵箱：[email protected].聯系地址：廣西桂林市臨桂路2號桂林市中醫醫院，郵編：541002
缺血性心臟病的中醫康復
缺血性心臟病是由冠狀動脈粥樣硬化使冠脈管腔狹窄或阻塞、以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能改變(痙孿)一起統稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。該病多發于40歲以上人群，男性多于女性，腦力勞動者高于體力勞動者。與發達國家相比，我國冠心病屬于低發病國家。但自上世紀八十年代以來，我國心血管發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，據1984年報告，冠心病死亡率城市為36.9/10萬，農村為15.6/10萬。我國1986-1990年的研究資料表明，在監測362萬人年內，急性心肌梗死發生男性為409例，女性為200例，年發病率分別為10-26/10萬和8-33/10萬，死亡率分別為4-11/10萬和2-5/10萬。冠心病死亡人數占總死因4.47%（男性）和3.72%（女性）[1]。 1 冠心病的中醫病名溯源 中醫古籍上雖無冠心病這一病名，但早在《內經》就已有“心病”、“厥心痛”、“真心痛”及“心痹”等病名記載。如《素問·臟氣法時論》篇的“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛”和《靈樞·厥病》篇的“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也……”，所描述的癥狀與冠心病心絞痛及其放射部位均很相類似。《靈樞·厥病》篇有“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”之論述，可知真心痛是一種疼痛更為嚴重且預后更差的心痛，類似于冠心病之心肌梗死。繼《內經》之后，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》立專篇討論，并有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”和“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”等記載，較全面地論述了胸痹心痛之病名、癥狀表現及治法方藥，進一步發展了《內經》的理論，為我們研究冠心病奠定了理論基礎。 根據該病臨床表現，心絞痛多為胸骨后（膻中）的壓榨感，悶脹感，可波及到心前區，可伴有明顯的焦慮，持續3到5分鐘，常放射到背部，左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部，也可放射到右臂。若疼痛持續時間在30分鐘或以上，甚至持續數小時，且疼痛較劇烈，休息或含服硝酸甘油不能緩解，則多為心肌梗塞。從其疼痛特點及放射部位看，與手少陰心經、手太陽小腸經之經脈循行路線甚為相似，屬于心經之病變，故將冠心病歸屬于中醫“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等病證范疇。 2 冠心病的發病機制 冠心病的發病是多因素作用的結果。脂肪浸潤動脈血管壁引起平滑肌細胞增生，形成粥樣斑塊；血小板聚集和血栓形成，促使內皮細胞損傷與增生，有利于粥樣硬化的形成；脂蛋白中氧化低密度脂蛋白和膽固醇的增高對動脈內膜產生功能性損傷，使內皮細胞和白細胞表面特性發生變化，平滑肌細胞和成纖維細胞增生，形成動脈粥樣硬化[2]。當冠脈粥樣硬化使管腔狹窄75%時，如心臟負荷突然增加，需血量增多，心肌耗氧量增加，超過冠狀動脈供血的代償能力，導致心肌急劇短暫缺血缺氧而致心絞痛；在此基礎上，若發生血栓形成、粥樣斑塊破潰、動脈內膜下出血或動脈持續性痙攣，使管腔迅速發生持久而完全的閉塞，心肌因嚴重缺血而壞死，可導致心肌梗死[3]。 3 冠心病的中醫病因病機 3.1寒邪侵襲 寒邪有內、外之分。寒邪外襲，痹阻胸陽，或臟虛內寒，寒氣攻心，凝滯心脈，可致心絡攣絀，而病胸痹心痛。如《素問·至真要大論》篇所云：“寒氣大來，……心病生焉”。《素問·舉痛論》篇則進一步指出：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，又說“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮綣，縮綣則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”，詳細詮釋了寒凝心痛之源由。 3.2 飲食不節 恣食肥甘厚味，或飲酒無度，或味過于咸，損及五臟。肥甘厚味，呆胃滯脾，飲酒無度，戕伐胃氣，脾胃失調，運化失司，濕聚痰生，痰濁上犯，痹阻胸陽，侵淫心脈而致胸痹心痛。如《儒門事親·酒食所傷》所云：“夫膏粱之人，……酒食所傷，胸悶痞膈，酢心”。 味過于咸，心氣受抑，血脈凝澀，或傷及腎陰，心腎不交，心脈瘀滯，亦可致胸痹心痛。故《素問·生氣通天論》篇有“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”之記載。 3.3 情志失調 精神抑郁，或情志不舒，情郁傷肝，氣失條達，疏泄不利，損及于心，氣血運行不暢，痹阻心脈，可致胸痹心痛。故《素問·四氣調神論》篇云：“夏三月……使志無怒……逆之則傷心”，《素問·血氣形志》篇亦云：“形樂志苦，病生于脈”。指出岔怒、郁悶等情志變化，可傷及心與脈而為病。故《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”。 3.4 年老體弱 年過半百，形氣漸衰，臟氣虛損，窮必及腎。腎陰不足，水不濟火，心脈失養，血行不利；腎陽虧虛，陽失溫煦，心陽不足，血行不暢，皆可致胸痹心痛。如《靈樞·天年》篇所云：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰”。《靈樞·經脈》篇和《素問·臟氣法時論》篇也有“手少陰氣絕，則脈不通。……脈不通則血不流”和“腎病者，……虛則胸中痛”的記載，指出了心腎臟氣虛衰，氣血不暢，心脈痹阻不通，也可致胸痹心痛。 綜合言之，胸痹心痛與寒邪、飲食、情志及年老等因素有關，其病非一日所得，而是日久積漸而成，乃沉痼之疾。其病位雖在于心，但與肺、肝、脾、腎四臟相關，所謂“五臟之滯，皆為心痛”。至于其病機，乃由臟氣內虛，氣化功能失調，氣血津液運行不暢，痰濁、瘀血內生，痹阻胸陽，澀滯心脈而成，即所謂“臟氣虛于內、痰瘀痹于中”，屬本虛標實之證。 4 冠心病的中醫康復治療 冠心病的中醫康復屬病瘥防復范疇，是中醫“治未病”思想的重要組成部分，它包括藥物康復、非藥物康復如心理康復、飲食康復及運動康復等，目的在于防止疾病的復發，促進患者身心康復，提高患者的生活質量。 4.1 藥物康復 疾病是人體陰陽平衡失調、偏勝偏衰的一種病理反映。故《素問·至真要大論》強調“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，也就是說要調整陰陽，補其不足，瀉其有余，恢復陰陽的相對平衡，這是藥物康復治療的一個重要原則。但藥性有寒熱溫涼、升降沉浮、有毒無毒、毒大毒小之不同，而人有性別、年齡、體質強弱之差異，誠如《素問·五常政大論》所云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”。故藥物康復，實乃權宜之計而非長久之計。 4.1.1 辨證論治 根據本病的病因病機，審因論治，中醫辨證康復的治則有如下幾法。 ⑴益氣通陽法：冠心病屬心與血脈之病變，心為陽中之陽。《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證治》篇指出“陽微”與“極虛”為本，陰寒、痰濁為標，故以通陽為治療大法，為后世治療冠心病奠定了基礎。但通陽有賴益氣，益氣可助通陽，益氣通陽可增強心之功能以復五臟之氣化。故益氣通陽法當為治本之要法。益氣藥有人參、西洋參、黨參、黃芪之屬；通陽藥有桂枝、薤白、干姜之屬。臨床常用兩類藥物配伍，如桂枝加人參湯。 ⑵益氣養陰法：心有心陰、心陽之分。心陰有賴于腎中之真陰以滋養，腎陰虧虛，水不濟火，一則心火獨亢，心神受擾而病心悸不寐；一則陰虧血少，血行澀滯，心絡瘀阻而病心痛。故益氣養陰亦為通用治法。臨床常用人參、西洋參、太子參、黨參、麥冬、五味子、黃精、玉竹等藥配伍，如生脈散。 ⑶痰瘀同治法：痰濁與瘀血，既是五臟氣化功能失調的病理產物，也是導致冠心病發病的重要致病因素，痰瘀互化，貫穿于疾病的發生發展過程之始終。《素問·舉痛論篇》“心痹者，脈不通”奠定了“瘀血”致病的理論基礎。仲景《金匱要略》“陽微陰弦”，奠定了其病本虛標實的病性理論，本虛責之臟氣不足，標實責之痰濁、陰寒等陰凝之邪，而“脈不通”是其終末的病理基礎，故化痰逐瘀、痰瘀同治法也是冠心病康復治療中的常法之一。臨床常用化痰祛瘀藥有瓜蔞、法半夏、陳皮、茯苓、丹參、郁金、三七、水蛭、桃仁、紅花、川芎、當歸、澤蘭、山楂、延胡索、冰片等藥配伍，如瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲、瓜蔞薤白白酒湯合血府逐瘀湯等。 根據冠心病的中醫病性及其證候特點，以上治則多相兼為用，臨證當明辨陰陽虛實，孰主孰次，遣方用藥，隨證治之，才能提高藥物康復的效果。 4.1.2 中成藥應用 目前，臨床用于治療冠心病的中成藥較多，大致可歸納為如下幾大類，可根據辨證，酌情選用。 ⑴益氣通陽類：如麝香保心丸、補心氣口服液等。 ⑵益氣養陰類：如生脈膠囊、穩心顆粒、參松養心膠囊、益心舒片、滋心陰口服液等。 ⑶益氣活血類：如芪參益氣滴丸、通心絡膠囊、養心氏片、腦心通膠囊、步長腦心通等。 ⑷活血化瘀類：如復方丹參滴丸、地奧心血康膠囊、銀杏葉片、銀丹心腦通軟膠囊、血府逐瘀膠囊（口服液）等。 ⑸益氣養陰活血類：如心元膠囊、心通口服液等。 ⑹益氣化痰活血類：如丹蔞片等。 4.1.3 簡易驗方應用 ⑴茶劑：銀杏葉30g、山楂葉30g，水煎代茶飲，連續服用1～3個月；或西洋參6～10g、三七2～5g、山楂（去籽）10g，共研末，開水泡代茶飲，連續服用1～3個月。 ⑵貼劑：丹參、川芎、三七各等份，制在膏劑，加入少許冰片末，敷貼于膻中、心俞、虛里等穴位，隔日1次，連用10次。 4.2 非藥物康復治療 4.2.1 御寒 “天人合一”是中醫治學思想的特色點之一，強調人與自然的統一。自然界有春、夏、秋、冬四季之更替，春溫、夏熱、秋涼、冬寒四時的變化，寒溫不時，非時之氣，間而有之。而心臟疾病對四季氣候的變化極為敏感，故《素問·臟氣法時論》曰：“病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”。指出了心臟疾病與四時氣候的關系，夏屬火，長夏屬土，火生土，故遇所生之時病愈；而冬屬水，水克火，故遇所不勝之時病重。對患有心病者的預后，《素問·臟氣法時論》也有“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”之說，心居陽位，日中陽氣盛，故心病患者精神清爽；夜半陰盛陽衰，故心病患者病情加重；平旦為陰盡陽至，故心病患者較安靜。因此，心病患者對外界環境之 “虛邪賊風”，要“避之有時”，起居有常，以“適寒溫”，主動適應外界環境和四季氣候的變化，慎衣著以防寒保暖，才能有利于疾病的康復。 4.2.2 調神 心藏神，主血脈，脈舍神。神乃精神、情志活動之體現，心與脈之病變，可通過神反映出來。《素問·調經論》篇 “神有余則笑不休，神不足則悲”及《素問·陰陽應象大論》篇“在體為脈，在臟為心，……在聲為笑，在變動為憂……在志為喜”等記載，均說明人的精神、情志活動與冠心病的關系極為密切。因此，調攝精神，也是冠心病康復治療的一個有效方法。應重視對患者的身心療法，讓患者學會心理自我調節，戒岔怒，遠抑郁，保持心情舒暢、樂觀向上的心態，使臟氣調和，氣血流暢，則病自康復，誠如《素問·舉痛論》篇所云：“喜則氣和志達，營衛通利”。 4.2.3 節食 包括節制飲食和調節飲食。節制即有度，宜定時定量，7分飽即可，不宜過咸過甜。如《素問·五常政大論》所說“谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也”。《素問·五臟生成篇》也說“多食咸，則脈凝泣而變色”。調節即調節飲食結構，合理膳食。《靈樞·五味篇》有“心病者，宜食麥羊肉杏薤”之記載，指出患有心病之人，宜食小麥、羊肉、杏仁、薤白之類食物，因其味苦入心，故宜之。 ⑴冠心病患者適宜選擇的食物有：①含纖維素較多的碳水化合物（如粳米、小米、玉米）、豆類及大豆制品；②富含維生素C和維生素B的新鮮蔬菜和水果（如小白菜、油菜、西紅柿、大棗、桔子、檸檬）；③含維生素E多的食物（如酸奶、雞蛋清、魚）及高蛋白低脂肪食物（瘦豬肉、牛肉）；④有降脂作用的食物，如鮮蘑菇、韭菜、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁以及一些菌藻類食品。 ⑵宜少吃或不吃的食品有：①含脂肪高的食物如肥肉；②含膽固醇高的食物如動物內臟、豬皮、蟹黃、全脂奶類、臘肉、螺、魷魚；③含糖量高和熱量高的食物如冰淇淋、巧克力、奶油、蔗糖、蜂密等。④刺激性食物如辣椒、胡椒、芥末、白酒、濃茶等。 4.2.4 運動 運動療法是冠心病康復治療的一個重要途徑，適度間斷的有氧運動，有助于鍛煉心肺器官的功能，促進血液循環，將沉積在血管壁上的膽固醇轉運出去，降低動脈粥樣硬化的程度，提高心臟的應變能力，減少心源性猝死的發生機會，進而提高冠心病患者的生活質量。運動療法通常有太極拳、八鍛錦、五禽戲、散步、慢步跑、游泳和騎自行車等。運動方式因人而異，患者宜選擇一或二種適合自己的運動方式。運動時間一般宜在早上或晚上，最好選在空氣新鮮、環境清靜的地方。運動宜從小運動量開始，以緩、慢、柔為原則，逐漸增加運動量。每日堅持半小時至1小時，以無身體不適為度。運動鍛煉適合于隱匿型冠心病、穩定型冠心病、心肌梗塞后四周、冠脈介入術后兩周的患者。 4.2.5 針灸 ⑴針灸：可調節交感神經系統功能，其途徑有兩條:一是使冠脈擴張，增加冠脈血流量，使心肌得到充分的氧供；一是使患者交感神經長期興奮狀態得到糾正，周圍血管的緊張狀態得以緩解，心排出阻力降低，從而減低心肌耗氧量。可根據辨證取穴，第一組為心俞、巨厥、心平；第二組為厥陰俞、膻中、內關。兩組穴位交替使用。并依據患者陰虛、陽虛、氣虛、血瘀、痰阻等證型的不同配以相關的輔助穴位。每日或隔日針刺1次，10次為1療程。或用微波針灸儀刺激患者一側內關穴，每日或隔日針刺1次，10次為1療程。其原理與傳統針灸相似，具有疏通經絡，宣導氣血，和調臟腑，補虛瀉實，平衡陰陽，扶正祛邪，康復機體的作用[4]。 ⑵艾灸：可溫經通絡，提高機體免疫力，調整機體內環境，從而達到治療疾病的目的。可選膻中、內關、至陽、心俞等穴位，每次選2個穴位，溫和懸灸20分鐘，每日1次，10次為1療程。對改善胸悶、心絞痛、心悸、乏力等癥狀有顯著療效[5]。 4.2.6 按摩 通過體表局部穴位按摩，可疏通氣機經脈，促進氣血運行，營衛通利，陰陽平衡，從而可達到治病的目的。可選靈道、至陽、心俞、內關等穴位，每日按揉1～3個穴位2次，每次5～10分鐘，20日為1療程[4]。
5 冠心病中醫康復的注意事項 5.1 冠心病是心臟與血管的病變，冠狀動脈血管病變的范圍、程度都會影響患者的康復與預后。因此，冠心病的康復重在血管的管理，包括血管內膜保護藥、抗血小板藥、穩定斑塊藥及降脂藥等的合理應用。中醫強調臟氣內虛、痰瘀內著、血脈受損，性屬本虛標實。故冠心病的藥物康復，重在益氣通陽、逐瘀通脈、通補兼施，正確地辨證用藥。 5.2 冠心病的非藥物康復，方法雖多，但關鍵在于改善兩個方式，即生活方式和行為方式，如不抽煙、少飲酒，飲食清淡、不偏嗜，作息規律、不熬夜，學會自我心理調節，持之以恒的適當運動，等等。且需要在醫生的指導和家人的督促下，逐步建立起良好的生活方式和行為方式，才能更好的康復。 總之，冠心病的中醫康復治療包括藥物康復和非藥物康復，前者是治“已病”，重點在于療病；而后者是治“未病”，重點在于病瘥防復。尤其是后者，是中醫優勢之所在。因此，科學合理地安排和指導冠心病患者應用中醫康復療法，對促進患者的康復，提高冠心病的整體防治水平，具有重要的臨床指導意義。 參考文獻 [1]黃春曉.冠心病的流行病學是什么.全球醫院網，2011-03-18. [2]葉任高主編.內科學[M].北京：人民衛生出版，2000，11：271-273. [3]方顯明，林壽寧.簡明中西醫結合內科學[M].南寧：廣西人民出版社，2004，8：102-103. [4]黃紅英.中醫外治法治療冠心病心絞痛的概況[J].中醫藥信息，1988，（4）：27-30 [5]劉振義，劉勇，代云彩.懸灸法治療冠心病62例臨床研究[J]. 中醫外治雜志，1996，（3）：6-7 精簡天麻鉤藤飲合ACEI類藥對高血壓患者血壓及生存質量的影響 程勝軍 李志英 阮威君 羅春蕾 馮雪霞 武藝 李欣蔚 黃秋琴 (桂林市中醫醫院 廣西 桂林 541002) 摘 要：目的：探討精簡天麻鉤藤飲合ACEI類藥對高血壓患者血壓、生存質量的影響。方法：將120例高血壓患者隨機分為中西藥組、中藥組和西藥組，每組各40例。中西藥組口服精簡天麻鉤藤飲配方顆粒（含天麻6g、鉤藤15g后下、石決明18g、桑寄生12g、川牛膝9g，日服1包，分3次）和依那普利（5mg，B.i.d）；中藥組口服精簡天麻鉤藤飲配方顆粒（日服1包，分3次）；西藥組口服依那普利（5mg，B.i.d）。三組療程均為4周。治療前后觀察并記錄各組患者血壓變化，臨床癥狀積分和生存質量積分，療程結束后對證候療效和生存質量改善作出評價。結果：1.治療4周后，三組患者血壓較治療前顯著降低(P <0.01),各組間比較，中西藥組優于中藥組(P <0.05)。2.證候療效總有效率中西藥組優于西藥組(P <0.05)。3.中西藥組的生存質量改善程度優于中藥組和西藥組，差異有顯著性(P<0.01)。結論：精簡天麻鉤藤飲合ACEI類藥有顯著的降壓效果，能明顯改善高血壓病患者癥狀，提高高血壓病患者生存質量，療效優于單純使用精簡天麻鉤藤飲或ACEI類藥。 關鍵詞：高血壓病；精簡天麻鉤藤飲；生存質量 高血壓病是一種常見的心血管疾病,2002年衛生部組織的全國營養與健康狀況調查資料顯示，我國18歲以上居民高血壓患病率為18.8%,估計全國患病人數1.6億多[1]。高血壓在中醫屬“眩暈”、“頭痛”等疾病范疇，臨床流行病學調查顯示，以陰虛陽亢、肝火亢盛兩個證型最為常見,分別占47.57%和37.8% [2]。臨研究表明以天麻鉤藤飲為基礎運用正交試驗設計篩選出的精簡天麻鉤藤飲配方具有很好的降壓、改善血管內皮功能、抗氧化作用[3]， ACEI類藥作為血管緊張素轉化酶抑制藥，通過抑制血管緊張素轉化酶，阻斷AngＩ向ＡngII轉化而起到降壓作用，其降壓的療效早已獲得肯定。同時，它可改善心室收縮和舒張功能，保護缺血心肌，逆轉左室肥大，對減少心血管并發癥及代謝紊亂，對提高病人生存質量具有重大價值。為探討兩藥聯合應用后對高血壓患者血壓、生存質量的影響。我們在2010年1月至2011年7月對中醫辨證屬肝陽上亢證和陰虛陽亢證的高血壓病人120例采用精簡天麻鉤藤飲配方顆粒聯合ACEI類藥治療，并與單純精簡天麻鉤藤飲配方顆粒和ACEI類藥治療作隨機對照觀察，現報道分析如下。 1.臨床資料 將120例符合2005年《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標準及2002年國家衛生部頒布《中藥新藥臨床研究指導原則》中肝陽上亢（肝火亢盛）證或陰虛陽亢證者作為觀察對象，隨機分為中西藥組、中藥組和西藥組，其中住院病例50例，門診病例70例。中西藥組男性22例，年齡平均為54.55±10.33歲;病程平均4.42±5.03年;高血壓分級1級18例，2級16例，3級6例。中藥組男性21例，年齡平均54.20±12.72歲;病程平均5.09±5.41年;高血壓分級1級19例，2級14例，3級7例。西藥組男性23例，年齡平均58.55±10.10歲;病程平均5.50±4.67年;高血壓分級1級20例，2級12例，3級8例。三組間臨床一般資料經統計學處理，組間各項參數均衡性良好，具有較好的可比性。所有研究對象均排除感染、全身免疫性疾病、嚴重心、肺、肝、腎功能損害疾病。 2. 材料和方法 2．1 給藥方法 中西藥組：予精簡天麻鉤藤飲配方顆粒（含天麻、鉤藤后下、石決明18g、桑寄生12g、川牛膝9g），每日1包，分3次服；依那利片5mg/次，每日2次，餐前服。 中藥組：予精簡天麻鉤藤飲配方顆粒，用法同上。 西藥組：予依那利片，用法同上。 4周為1個療程，觀察2個療程，并隨訪追蹤1個月。治療期間除控制心血管危險因素及使用抗血小板聚集，調脂等藥外，一律不用其他降壓藥物。 2.2 觀察方法 2.2.1 血壓測量：每次測量血壓前患者須休息5一10分鐘，用同一臺臺式水銀柱血壓計固定時間由專人測量，選其固定體位右上肢測量血壓3次，取均值為當次血壓值。以治療前1周內2次非同日血壓的平均值作為治療前血壓，以療程最后1周2次非同日血壓的平均值作為療效評定血壓。 2.2.1 臨床癥狀、生活質量及不良事件測量：臨床癥狀采用半定量記分法，治療前后每周1次觀察并記錄患者癥狀變化，按癥狀無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，介于中間者分別記1、3、5分，填入統一觀察表中。生活質量測量采用SF-36量表，與癥狀觀察同步進行，并于治療結束后隨訪1個月。治療期間，若出現不良事件（包括藥物副反應、并發癥）隨時記錄，嚴重者即時中止治療。 2.2.1相關理化檢查：于治療前、治療后四周分別檢測患者血脂、血糖、肝腎功能、心電圖及心臟彩超等。 2.2 統計方法 采用統計學軟件包SPSSVer11.0進行分析。全部數據均以均數±標準差( x ± s)表示,計數資料采用x2檢驗，計量資料采用方差分析方法，用F檢驗，等級資料采用Ridit分析。 2.3 療效評定標準 按照2002年國家藥品監督管理局編寫的《中藥新藥臨床研究指導原則》進行評定[4]。 3 結果 3.1 降血壓的療效分析 3.1.1 降壓療效比較 中西藥組40例中顯效28例，有效10例,無效2例, 總有效率95.0%；中藥組40例中顯效12例，有效14例，無效14例,總有效率65.0%，西藥組40例中顯效24，有效22例，無效4例,總有效率90.0%。經x2檢驗，三組降壓療效有明顯差異，中西藥組降壓療效明顯優于中藥組，具有統計學差異（P<0.05）。見表1。
表1. 三組降壓療效比較 例（%） 組別 例數 總有效率（%） 無效（%） 中西藥組 40 38(95） 2（5） 中藥組 40 26(65.0) 14(35.0)* 西藥組 40 36(90.0) 4(10.0)注：中西藥組與中藥組比*P<0.05。 3.1.2 血壓水平比較 中西藥組、中藥組和西藥組均有顯著降壓作用，三組治療前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)比較均有顯著性差異（P<0.01）。治療后三組患者血壓比較，中藥組的SBP明顯高于中西藥組（P<0.05），中藥組和西藥組的DBP均明顯高于中西藥組（P<0.01和P<0.05）。在治療前后血壓差值比較中，經卡方檢驗，三組具有顯著性差異（P<0.01；P<0.05）。中西藥組的血壓降低程度明顯高于中藥組。見表2。
表2. 三組治療前后血壓水平及差值比較(x±s） 血壓 組別 例數 治療前 治療后 差值 SBP 中西藥組 40 161.50±13.01 128.70±9.04△ 32.80±7.61 中藥組 40 159.45±11.27 137.50±11.14△* 21.95±8.25▲ 西藥組 40 159.35±15.20 131.90±12.70△ 27.45±10.28 DBP 中西藥組 40 97.20±9.51 75.30±5.23△ 21.90±9.12 中藥組 40 99.25±9.66 83.70±8.41△▲ 15.55±7.11* 西藥組 40 99.20±8.06 80.60±8.22△＃ 18.60±5.53注: 三組治療前后比△P<0.01；治療后，中西藥組與中藥組SBP比*P<0.05，DBP比▲P＜0.01，中西藥組與西藥組DBP比＃P<0.05；在治療前后差值比較中，中西藥組與中藥組SBP比▲P＜0.01，DBP比*P<0.05。 3.2 中醫證候療效的比較 中西藥組和中藥組中醫證候改善總有效率均為100.00%，西藥組中醫證候改善總有效率為75%。經Ridit分析，中西藥組和中藥組的癥狀療效明顯優于西藥組，差異有顯著性(卡方值=9.4418，P=0.0240)。見表3
表3. 三組中醫證候療效評定的分析 例(%) 組別 例數 臨床痊愈 顯效 有效 無效 總有效率 中西藥組 40 8(20.0) 24(60.0) 8(20.0) 0(0.0) 40(100.0) 中藥組 40 6(15.0) 20(50.0) 14(35.0) 0(0.0) 40(100.0) 西藥組 40 2(5.0) 12(30.0) 16(40.0) 10(25.0) 30(75.0)＃注: 中西藥組與西藥組比＃P<0.05 三組患者治療后癥狀積分均明顯減少，與治療前比較有顯著性差異(P<0.01)；治療后，中西藥組的癥狀積分明顯低于西藥組（P<0.05）；中西藥組和中藥組的治療前后癥狀積分差值均明顯高于西藥組，差異具有統計學意義(P<0.01)，而前兩者比較無明顯差異（P﹥0.05）。見表4。 表4. 三組中醫癥狀積分評定的分析（x±s） 組別 例數 治療前 治療后 差值 中西藥組 40 21.90±5.53 3.85±3.12Δ 18.05±5.50 中藥組 40 22.05±4.12 5.65±3.82Δ 16.40±3.45 西藥組 40 19.35±4.55 7.35±4.83Δ＃ 12.00±4.49◇●注：三組治療前后比ΔP <0.01；治療后中西藥組與西藥組中醫癥狀積分比＃P<0.05；三組癥狀積分差值比較，中西藥組與西藥組比◇P<0.01，中藥組與西藥組比●P<0.01。 3.3 對生存質量影響的比較 所有患者均可獨立完成調查問卷，入選病例120例，發出調查問卷120份，收回120份，無脫落以及失訪病例，完成率100%。 三組患者治療后生存質量總分均較治療前明顯增加，差異均有顯著的統計學意義（P＜0.01）；治療后中西藥組的生存質量總分均明顯高于中藥組和西藥組（P＜0.01），而前兩者比較無明顯差異（P＞0.05）。在增加分值比較中，經卡方檢驗，三組具有顯著性差異(F=8.03，P=0.008)。中西藥組和中藥組均明顯高于西藥組，具有顯著差異（P<0.01和P<0.05）；而前兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。見表5。
表5. 治療前后生存質量總評分比較(x ± s) 組別 例數 生存質量總分值 治療前 治療后 前后差值 中西藥組 40 121.86±10.83 151.76±5.65Δ 29.90±6.97 中藥組 40 120.39±8.81 147.59±4.26Δ▲ 27.21±6.41 西藥組 40 123.04±8.13 144.81±4.42Δ◇ 21.77±6.18◇◆注：三組治療前后比ΔP<0.01；治療后中西藥組與中藥組比▲P<0.01，中西藥組與西藥組比◇P<0.01；在差值比較中，中西藥組與西藥組比◇P<0.01，中藥組與西藥組比◆P<0.05。 4 討論 高血壓病的基本病理在于陰虛陽亢，進而導致風、火、痰、虛、瘀的產生及氣血升降失調，病位主要在肝、腎。精簡天麻鉤藤飲是根據古方天麻鉤藤飲正交配方試驗而成，全方由天麻、鉤藤、石決明、桑寄生、川牛膝共5味中藥組成。方中天麻性味甘平,平肝熄風,鉤藤性味甘涼助天麻平肝熄風,共為君藥。石決明與天麻、鉤藤合用，加強平肝熄風之力；川牛膝引血下行，共為臣藥。桑寄生補益肝腎以制陽亢，為佐藥。諸藥配伍．平肝熄風、滋陰潛陽作用更為突出。藥理研究證實”[5]，天麻及天麻密環菌菌絲具有降血壓、減慢心率、舒張外周血管、增加心腦血管血流的作用；鉤藤及其生物堿能抑制細胞外Ca2+經電位依賴性Ca2+通道的內流，抑制細胞內Ca2+釋放，此作用與經典鈣拮抗劑相似；桑寄生能舒張冠狀血管，增加冠脈血流，起到降壓作用，另外還有利尿鎮靜作用，可協同降壓；川牛膝苯提取物有顯著降壓及利尿作用。本次臨床觀察表明，運用精簡天麻鉤藤飲合ACEI類藥治療肝陽上亢或陰虛陽亢型原發性高血壓患者，在降壓方面，比單純使用精簡天麻鉤藤飲的效果更顯著；在癥狀改善方面，則比單純使用ACEI類藥效果更明顯，提示精簡天麻鉤藤飲合ACEI類藥是治療高血壓及改善高血壓病人生存量的有效方法之一。但兩藥協同作用的降壓機制還有待進一步探討。
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附：作者簡介：程勝軍，男，主治醫師，現工作于桂林市中醫醫院;聯系地址：桂林市臨桂路2號，郵編：541002，Tel:13597337910.郵箱：[email protected] 廣西衛生廳重點課題 (合同編號：桂衛重200414)
慢性風濕性心臟病的中西醫結合康復治療 風濕性心臟病（簡稱“風心病”，rheumatic heart disease）是指由風濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變，使瓣膜狹窄或關閉不全，并導致心臟血流動力學改變，出現的一系列臨床癥候群。據世界衛生組織的不完全統計，全世界有超過1500萬風濕性心臟病患者，同時每年新增50萬人患急性風濕熱。其累及的瓣膜部位數量可表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中的一個或幾個瓣膜病變。其中最常見的二尖瓣合并主動脈瓣雙病變，約占聯合瓣膜病的48%-87%[1]。 1 風濕性心臟病的中醫病名溯源 風濕性心臟病相當于中醫“風濕心痹”，本病以風濕心痹命名，一方面其病因與風濕有關，另一方面則有別于另外一種外邪內舍于心的溫毒心痹。正如《素問、痹論》載：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心。”另根據心悸、氣急、浮腫等主要病象，本病亦可歸屬于“驚悸”、“怔忡”或“喘證”等范疇。亦如《素問、痹論》所載：“心痹者， 脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”之后隋代巢元方在《諸病源候論》中將心瘁證出現的證候特征分成心悸、喘哮、水忡等幾個階段進行論述，與本病臨床表現頗相類似。宋代陳無擇、清代沉金鰲等醫家分別對本病癥候特征的描述，增添了部分新的內容，值得現代臨床借鑒。 2 風濕性心臟病的發病機制 現代醫學認為風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態反映的一部分表現，主要是機體的自身抗體和補體的復合物在心肌細胞膜及間質中血管壁上沉積，引起間質中結締組織及其周圍心肌細胞壞死和單核、淋巴細胞浸潤，結締組織發生纖維素樣變性，形成風濕小體。后期有纖維組織增生造成纖維疤痕。風濕性心臟炎反復發作后，瓣膜相互粘連、增厚、變硬，使瓣膜不能完全開放，以致瓣膜口徑縮小，阻礙血流前進，稱為瓣膜狹窄。若瓣膜增厚、縮短、畸形，或同時有乳頭肌、腱索的縮短，使瓣膜不能完全閉合，導致部分血流返流，則稱為瓣膜關閉不全。或兩者同時存在，并導致心臟血流動力學改變、心臟負荷增加，導致相應房室肥大，最終出現心功能不全、肺循環、體循環淤血狀態。 3 風濕性心臟病的中醫病機 3.1 正氣虛弱 由于先天稟賦不足，素體虧虛，或后天失養，以致正體不足，腠理不密，營衛不固，風寒濕熱之邪乘虛而侵，正不勝邪，內舍于心而成心痹，亦如《內經》所載：“正氣存內， 邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。” 3.2 風寒濕熱之邪侵襲 風寒濕熱之邪侵入皮膚、經絡、關節，久留不去或反復侵襲，由表入里，內舍于心，邪耗心氣，邪阻心脈，阻塞經隧，致正氣受損，心脈瘀痹而成心痹，亦如《素問、痹論》所載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。諸痹不亦益內也。” 3.3 淤血、痰濁、水飲內阻 風寒濕熱之邪客于脈中，久而不去，血行不暢，淤血由之而生內阻心脈，瘀阻津停，聚而成痰成飲。如唐容川謂：“血積既久亦能化為痰水”。 本病病因病機主要是風寒濕熱之邪內侵，內舍于心，乃致心脈痹阻，血脈不暢，血行失度，心失所養，心神為之不安，表現心悸、怔忡，甚而陽氣衰微不布，無以溫煦氣化，而四肢逆冷，面色恍白，顴面暗紅，唇舌青紫。水濕不化，內襲肺金，外則泛溢肌膚四肢或下走腸間，見到浮腫，咳嗽氣短，胸悶脘腹痞脹，不能平臥等證。本病病位在心，涉及肺、脾、腎。病性多虛實夾雜。 窗體頂端 4風濕性心臟病的的康復治療 康復治療屬病瘥防復范疇，是中醫“治未病”思想的重要組成部分，它包括藥物康復、非藥物康復等，目的在于防止疾病的復發，促進患者身心康復，提高患者的生活質量。中醫認為風心病是正氣不足，風寒濕熱之邪侵襲所致，因此本病的中醫藥物康復以固護正氣為根本，祛風除濕清熱、化痰活血利水為標，標本兼顧，扶正固本與祛邪治標之法統籌合用。 4.1 藥物康復 4.1.1 分期辨證論治 根據本病的病因病機，審因論治，中醫辨證康復的治則有如下幾法。 ⑴散風活絡、清熱利濕、調和營衛法：風濕熱初起或風濕熱活動期臨床主要表現為肺衛表證、關節病變和心瓣膜炎癥【2】。此期因風寒濕熱之邪侵襲人體，注于經絡，留于關節，內舍于心所致。臨證尤以熱邪為多見：一則因感受風熱之邪。二則因素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后易從熱化，三則因風寒濕邪日久化熱。《素問、痹論》所載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《內經》所載：“邪之所湊，其氣必虛”。故治療此期患者當散風活絡、清熱利濕、調和營衛。散風活絡、清熱利濕旨在祛除外邪，調和營衛旨在扶正祛邪，增強機體免疫力，以達到正氣內存、邪不可干之目的。常用金銀花、連翹、丹皮、赤芍、蒲公英、茯苓、薏苡仁、防己、獨活、秦芄、威靈仙、牛膝等配伍。如銀翹散加減、白虎加桂枝湯合四妙丸加減、薏苡仁湯加減等。 (2)除濕透邪、化痰活血、益心扶正法：此期多為急性風濕熱或風心病、風濕活動發作被控制后，從發炎、損害、愈合過程中遺留下心臟瓣膜的病變。中醫病理主要是心體殘損、痰濕內阻、血脈瘀滯。《內經》所載：“心痹者，脈不通”奠定了“痰瘀”致病的理論基礎。故治療此期應在益心扶正的基礎上加用化痰活血之品，另外稍佐以理氣之品，取“ 氣為血之帥”“ 氣滯則血瘀”“氣行則血行”之意，常用瓜蔞、茯苓、薏苡仁、益母草、丹參、桃仁、紅花、赤芍、山楂、當歸、雞血藤、黃芪、炙甘草等藥配伍。如瓜蔞薤白散加減、桃仁紅花煎加減、炙甘草湯加減、保元湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減等。 （3）溫陽利水、滌痰化瘀、調理陰陽氣血法：此期多見于風心病病久出現心力衰竭的患者。此期患者多患病日久，其病機特點除“ 痰瘀”外，更出現了“水”和“虛”兩種病理變化。如唐容川謂：“血積既久亦能化為痰水”。故此期治療予溫陽利水、滌痰化瘀、調理陰陽氣血。常用附子、黃芪、人參、白術、澤蘭、葶藶子、車前子、澤瀉、生山楂、益母草、茯苓、三七配伍等，如真武湯加減。 4.1.2中成藥治療 目前，臨床用于治療風心病的中成藥大致可歸納為如下幾大類，可根據辨證，酌情選用。 ⑴散風活絡、清熱利濕類：如四妙丸等。 ⑵祛風散寒.化痰除濕類：如小活絡丸等。 ⑶益氣活血類：如芪參益氣滴丸、通心絡膠囊、腦心通膠囊等。 ⑷活血化瘀類：如復方丹參滴丸、血府逐瘀膠囊（口服液）等。 ⑸益氣溫陽、活血通絡、利水消腫類：如芪藶強心膠囊等。 4.1.3 簡易方治療 （1）茶劑:患者水腫時，可予鮮冬瓜皮200g，水煎代茶飲，連續服用至水腫消為度。 4.2 非藥物康復治療 4、2.1謹避風寒和避免環境潮濕寒冷 風濕性心臟病的病因，西醫學及中醫學均冠以“風濕”之名，可見兩者的認識頗為一致，其病因為“風寒濕熱邪”。《素問、痹論》所載：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心……所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”。因此，風心病患者對外界環境之 “風寒濕熱之邪”，要“避之有時”，起居有常，以“適寒溫”，主動適應外界環境和四季氣候的變化，慎衣著以防寒避濕保暖，才能有利于疾病的康復。 4.2.2精神調養 中醫認為“喜、怒、憂、思悲、恐、驚”七情與疾病的發生及恢復關系密切。認為七情內傷可造成人體陰陽失調，氣血虛損，抗病能力低下，因此應防止七情內傷。 《內經》所載：“靜則神藏，躁則消亡。……淫氣憂思，痹聚在心”。風心病患者，易產生抑郁與焦慮，因此，調攝精神，也是風心病康復治療的一個有效方法。應重視對患者的身心療法，通過建議患者養種鮮花、聽唱音樂等自我放松和陶冶情趣的方法，讓患者學會心理的自我調節，戒岔怒，遠抑郁，保持心情舒暢、樂觀向上的心態，使臟氣調和，氣血流暢，則病自康復。 4.2.3 飲食調護 《素問、痹論》所載：“食飲居處，為其病本。……飲食自倍，腸胃乃傷”。《素問·五臟生成篇》也說“多食咸，則脈凝泣而變色”。《靈樞·五味篇》有“心病者，宜食麥羊肉杏薤”之記載，故對風心病患者飲食調護一般要求飲食定時定量，不宜過飽，膳食結構合理，宜食小麥、羊肉、杏仁、薤白之類食物，戒刺激性食飲和興奮性藥物，在心功能不佳時，尤當注意，適量的限制食鹽的攝入，以免引發水腫，緩進飲料。同時可予藥膳以輔助調護：①苡仁海帶雞蛋湯 海帶20克，苡仁20克，雞蛋2個，食油、味精、鹽、胡椒粉適量。海帶洗凈切條，苡仁洗凈，共放入高壓鍋內，加水將海帶、苡仁燉至極爛。鐵鍋置旺火上，放入食油，將打勻的雞蛋炒熟，立即將海帶、苡仁連湯 玉竹倒入，加鹽、胡椒粉適量，燉煮片刻即可。 佐餐食用，功效強心利尿;②梅花粥 梅花5～10克，粳米50～100克。粳米淘洗干凈，加水煮粥，待粥半熟時，加入梅花、少許砂糖同煮為粥。早餐服用，每日一次，連服7天。風濕性心臟病肝郁氣滯，胸悶疼痛，心悸氣短;③莪術豬心飲 莪術25克，豬心1具。將莪術洗凈切片，與豬心加水適量煮熟，放入少許調料調味。食肉飲湯，每日一劑，連服數日。風濕性心臟病氣血不足，淤血阻滯，胸悶胸痛，心悸不安，氣短，睡眠不安;④參歸山藥豬腰湯 豬腰1個，人參、當歸各10克，山藥30克。豬腰子對切，去除筋膜，沖洗干凈，在背面用刀劃作斜紋，切片備用。人參、當歸放入沙鍋中，加清水煮沸10分鐘，再加入豬腰子、山藥，略煮至熟后加麻油、蔥、姜。佐餐食用，每日一次，連服7天。風濕性心臟病氣血兩虛，心悸怔忡，氣短懶言，自汗，腰痛。 4.2.4 運動 運動療法是風心病康復治療的一個重要途徑，適度間斷的有氧運動，有助于鍛煉心肺器官的功能，促進血液循環，提高運動耐量，進而提高風心病患者的生活質量。運動療法通常有太極拳、八鍛錦、五禽戲、體操、散步、慢步跑和騎自行車等。運動方式因人而異，患者宜選擇一或二種適合自己的運動方式。運動時間一般宜在，最好選在傍晚，空氣新鮮、環境清靜的地方。運動宜從小運動量開始，以緩、慢、柔為原則，逐漸增加運動量。每日堅持半小時以上，以無身體不適為度。 4.2.5 針灸 （1）體針取穴：主穴：內關、足三里、三陰交、心俞；配穴：若心悸嚴重加神門、膻中；房顫加間史、華佗夾胸4-5；呼吸困難加肺俞、列缺；心動過緩加素廖、百會；下肢浮腫加陽陵泉；有風濕活動加風池、大椎。操作：以提插捻轉中等感應為主，間歇動留針或靜留針15分鐘，每天或隔天治療1次，10次為一療程[3]。 （2）耳針取穴：主穴；心、神門、內分泌、皮質下。配穴：腎上腺、小腸、風濕線、交感。操作：每次2-3個主穴，1-2個配穴。體質強者針雙側，體質差者針單側，開始刺激強度宜輕，以后逐漸加強，時間45分鐘左右。 4.2.6 推拿按摩 按手穴內關,大陵,手中指心穴,每穴按五分鐘,耳穴心按三分鐘,腳部公孫穴,三陰交每穴按五分鐘。 5 風心病中醫康復的注意事項 風濕熱發作期的風濕性心臟炎，尤其是心內膜炎所遺留的瓣膜病變是風心病的重要原因。因此，風心病的康復重在防止風濕熱發生與反復發作。中醫認為風心病是正氣不足，風寒濕熱之邪侵襲所致，因此本病的中醫康復以固護正氣為根本，加強身體鍛煉，適量散步，打太極拳，體操等活動，積極防治感冒，同時要慎起居，注意保暖、謹避風寒和避免環境潮濕寒冷。注意飲食調理，以低鈉飲食為主，切忌恣食飲冷生硬，保持脾胃健運，以防內濕停滯。風心病的藥物康復，重在散風除濕散寒、清熱化痰逐瘀利水、糾正陰陽氣血失衡，正確地分期辨證用藥。 參考文獻 [1]張寶仁，徐志云，主編，心臟瓣膜外科學，北京，人民衛生出版社，2007.4, P54-65 [2]陸向英,劉潔.中醫治療風濕性心臟病淺探[J].實用中醫內科雜志，2005，19(6):562，571 [3]佟卓慧 佟卓增.關于中西醫結合治療風濕性心臟病的思考[J].按摩與康復醫學，2011，4(6):16 （李志英，程勝軍）
無創機械通氣治療急性左心衰竭的臨床觀察 程勝軍，李志英，阮威君，馮雪霞，武藝 （桂林市中醫醫院） 【摘要】 目的：探討無創呼吸機治療急性左心力衰竭的療效。方法：將60例急性左心力衰竭患者隨機分為治療組及對照組，對照組 患者采用常規治療，治療組患者在對照組治療基礎上使用用無創呼吸機治療，觀察1h后癥狀、體征、動脈血氣變化。結果：經過治療，觀察組總有效率高于對照組，兩組患者治療后血壓、心率、呼吸、SaO2、PaO2及PaCO2均優于治療前，觀察組除PaCO2外，其余均優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：急性左心力衰竭積極的無創機械通氣支持能改善左心功能，迅速提高動脈氧飽和度，緩解癥狀，提高了左心力衰竭搶救的成功率，值得研究推廣。 【關鍵詞】 無創正壓通氣 ； 急性左心衰；臨床觀察 急性左心衰竭(Acute Left Heart Failure，ALHF)是指由于急性心臟病變引起左心射血功能急劇下降，或左心負荷突然加重，使肺循環壓力急劇升高而出現以急性肺水腫為特征的一種臨床病生理綜合證[1]。我國對42家醫院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16．3％～17．9％，入院時的心功能都以Ⅲ級居多(42．5％一43．7％) [2]。近年來隨著人們對機械通氣技術的理解及掌握，其在急性左心衰竭患者搶救中得到廣泛應用，使搶救成功率明顯提高[3]，我們在常規治療基礎上對急性心衰患者早期給予無創機械通氣治療，取得較好效果，現報導如下。 1資料與方法 1.1臨床資料 60病例均來源于2010年6月-2014年3月桂林市中醫院住院的患者，其中男28例、女22例，年齡60～80歲，平均(65.6 士4.7)歲，心臟基礎病：冠心病28例，高心病22例，擴張型心肌病10例。誘因為肺部感染15例，快速性心律失常10例，血壓升高20例，補液過多過快5例，無明顯誘因10例。全部病例均符合急性心源性肺水腫診斷標準[4]。心功能分級按紐約心臟病協會心功能分級(NYHA)標準為Ⅳ級。患者神志清楚，能自行排出氣道分泌物。兩組患者性別、年齡、病情、心功能等差異無統計學意義，具有可比性。 1.2方法 1.2.1治療方法 對照組常規端坐或半臥位、給氧、鎮靜、強心、利尿、使用血管擴張劑、靜脈注射茶堿、控制誘因等治療，觀察組在常規治療基礎上采用美國生產的VELA型呼吸機進行無創正壓通氣（NIPPV）治療，一般設呼氣末正壓( PEEP) 3-5 cm H 2 0, 壓力支持( PSV ) 5-15cm H 2 0 ，氧濃度30-40% ，根據病情變化確定或調節各種參數。 1．2、2觀察指標 包括床旁心電監護儀的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、經皮血氧飽和度(SaO2：)監測；治療前及治療后1h的血氣分析，包括酸堿度(pH)、動脈氧分壓(PaO2：)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2：)、治療前及治療后1h臨床癥狀體征的變化。 1.2.3療效評定標準：顯效是治療后患者心功能改善2級或2級以上：有效是心功能改善1級；無效為心功能改善不足l級或惡化。 1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以均數+標準差（ 2、結果 應用無創呼吸機通氣治療后的30例患者，呼吸困難和發紺、心悸、氣促癥狀明顯改善，呼吸頻率降低，咳白色(或粉紅色)泡沫樣痰消失，兩肺濕性噦音、哮鳴音消失或明顯減少，心律失常消失或減輕，心率減慢，起效最快時間為10 min，平均30 min癥狀開始好轉。觀察組治療后1小時的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血壓均明顯低于對照組（P＜0.05)，觀察組治療后1小時的SaO2、PaO2高于對照組（P＜0.05)，總有效率觀察組高于對照組（P＜0.05)，見表1．表2 表1 兩組患者各項指標比較（ 注：①與治療前比較，P＜0.05；②與對照組比較，P＜0.05；
表2 兩組患者治療后1h療效比較 組別 n 顯效 有效 無效 總有效率 觀察組 30 18 9 3 27① 對照組 30 11 13 6 24注 ：與對照組比較，①P＜0.05 3討論 急性左心衰竭是常見急危重癥，如不及時救治可導致重要臟器功能不可逆的損害，甚至危及生命。急性左心衰患者因左心輸出量減少，左室舒張末壓增高，肺毛細血管壓力增高，形成肺水腫。所致肺水腫屬于高靜水壓肺水腫，主要是間質和肺泡內的液體增多，組織間液壓力增加，壓迫肺泡，致肺泡萎縮，水分進入肺泡，氣體在肺泡內混合形成泡沫，嚴重 影響氣體交換，導致低氧血癥。因而積極糾正肺泡滲出糾正缺氧是急性左心衰搶救成功的關鍵，普通吸氧不能抑制肺泡滲出迅速改善機體缺氧，因此采用機械通氣是行之有效的方法[5]，選擇機械通氣治療急性左心衰竭，尤其是重度急性左心衰竭治療的有益作用已得到了驗證[6]，機械通氣的治療表現在兩個方面：（1）迅速改善肺部氣體交換狀況，改善肺泡和肺間質水腫，促進水分由肺泡趨向肺問質區分布，擴張萎陷肺泡改善分流，增加功能殘氣量和肺順應性，總體上改善通氣血流比例失調。（2）改善心功能，降低心臟前后負荷。降低心肌張力，改善冠脈血供，總體上增加心肌射血[7]。本文結果亦顯示應用無創呼吸機通氣治療后的30例患者，呼吸困難和發紺、心悸、氣促癥狀明顯改善，呼吸頻率降低，咳白色(或粉紅色)泡沫樣痰消失，兩肺濕性噦音、哮鳴音消失或明顯減少，心律失常消失或減輕，心率減慢，起效最快時間為10 min，平均30 min癥狀開始好轉。觀察組治療后1小時的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血壓均明顯低于對照組（P＜0.05)，觀察組治療后1小時的SaO2、PaO2高于對照組（P＜0.05)，總有效率觀察組高于對照組（P＜0.05)，我們的體會：急性心衰患者神志清楚，痰少，自主呼吸能力強，需要機械通氣時間短，適合無創通氣，強調盡早主動應用，特別是患者呼吸代償明顯，病情有加重趨勢的時候，低氧血癥嚴重的患者首選指令性通氣，并適當鎮靜，定壓式模式為首選，輕中度低氧血癥首選自主通氣模式，并根據結果調節呼吸機參數，如行無創通氣后效果不好，病情加重，可行氣管插管呼吸機有創呼吸，以免耽擱急救時機危及生命。 參考文獻 [1] 張文博．心血管病診斷常見誤區與防范(第1版)[M]．北京：人民軍醫出版社，2008：41 [2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中國醫刊，2010，45（8):85 [3] Dib JE, Matin SA,Luckert A. Prehospital use of continuous positive airway pressure for actue severe congestive heart failure[J]．J Emerg Med,2012,42(5):553-558 [4] 陳灝珠主編．實用內科學[M]．第12版．北京：人民衛生出版社，2005：1331 [5]秦志強.無創機械通氣治療心源性肺水腫研究進展[J] ,2008，28(5)：401-403 [6] 朱蕾，紐瞢福．機械通氣[M]．上海：科技出版社，2001，5 [7] 王后力，王仲，于學忠．持續正壓通氣在急性左心衰治療中作用的初步研究[J]．中國急救醫學,2003．23(1)：21- 23 |
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檢驗，計數資料采用
2檢驗。
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檢驗。等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。
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檢驗。等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。