sCD40L在急性冠脈綜合征痰瘀證中的表達及臨床意義 阮威君 桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541002 [摘要]目的：研究sCD40L在急性冠脈綜合征(ACS)痰瘀證中的表達規律，初步探討ACS痰瘀證的實質，為臨床診治提供更多依據。方法：將72例ACS患者分為痰瘀證組45例，非痰瘀證組27例，另設健康體檢者15例為對照組。檢測sCD40L（血清CD40配體）數值，比較分析sCD40L在各組的變化規律。同時還比較分析痰瘀證組與非痰瘀證組的證候積分。結果：痰瘀證組的證候積分為（3.51±0.57）分，非痰瘀證組的證候積分為（2.44±0.82）分，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。各組sCD40L檢測結果比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。痰瘀證組血清sCD40L的水平顯著高于非痰瘀證組及對照組(P＜0.01)；非痰瘀證組與對照組比較，差異亦有顯著性意義(P＜0.05)。結論：ACS痰瘀證粥樣斑塊相對更不穩定、免疫炎癥更活躍，病情較其他證型更為嚴重，sCD40L將可能成為指導ACS痰瘀證辨證治療的重要指標。 [關鍵詞]急性冠脈綜合征；痰瘀證；sCD40L（血清CD40配體）
急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）包括不穩定性心絞痛及急性心肌梗死，是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，導致急性、亞急性心肌缺血缺氧，從而出現的一系列臨床綜合征。ACS的主要病理基礎和發病機制研究證實，激活的炎癥細胞在導致斑塊破裂和血栓形成中起了重要作用[1]。隨著ACS病因學研究的進展，更多的證據表明，在ACS早期的炎癥反應中，存在sCD40L（血清CD40配體）的高表達，sCD40L水平的增高與病變的嚴重程度密切相關，抑制其表達可減緩動脈粥樣硬化的進展、提高斑塊穩定性和減少血栓性疾病的發生，具有潛在的治療價值，亦可早期預測ACS的發生風險[2]。目前sCD40L在國外已普遍用于ACS發生風險的早期預測[3～4]。ACS屬中醫學厥心痛或真心痛范疇，痰瘀互結為其重要病機。近代中醫認為，痰瘀互結為各種實邪后期或因痰致瘀，或因瘀致痰，或因寒致痰瘀，是疾病比較嚴重的階段。那么，sCD40L作為ACS病理生理過程的可靠生化指標，在痰瘀證患者中又有怎樣的表達規律，本研究通過比較痰瘀證與非痰瘀證sCD40L的差異，初步探討ACS痰瘀證的實質。 1 臨床資料 1.1 診斷標準 西醫診斷標準：以不穩定性心絞痛或急性心肌梗死作為第一診斷。不穩定性心絞痛和急性心肌梗死的診斷參考《1979年WHO“缺血性心臟病”診斷標準》[5]，及中華醫學會心血管分會制定的《不穩定性心絞痛診斷和治療建議》[6]、《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]。中醫辨證標準：參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[8]和《中醫病證診斷療效標準》[9]并結合臨床實際辨證。痰瘀證具體辨證標準如下：胸痛或胸脘痞滿；舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑；舌苔厚膩；脈弦或滑。同時具備以上四大主癥者可辨證為痰瘀證。 1.2 納入標準 符合ACS西醫診斷標準，以及符合相關中醫辨證標準者。 1.3 排除標準 合并腦卒中、嚴重的肝、腎功能不全；合并感染性疾病如：嚴重的上呼吸道感染、肺部、肝膽道感染等；重度神經官能癥、更年期綜合征、肋間神經炎、頸椎病所致的胸痛者；18歲以下、妊娠或哺乳期婦女；可以且需要進行溶栓治療或直接經皮冠脈介入治療（PCI）者。 1.4 一般資料 病例均來自2010年10月～2012年2月桂林市中醫醫院內一科臨床確診為不穩定性心絞痛和急性心肌梗死的住院病例，共72例，經分組痰瘀證組45例，非痰瘀證組27例，2組年齡、性別、兼見病經統計學處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。另設對照組15例來自本院健康體檢者。 2 觀察指標與統計學方法 2.1 觀察指標 證候積分參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[8]的標準，觀察常見癥狀胸痛、胸悶、氣短、心悸、發熱、自汗、不寐、疲倦乏力、畏寒肢冷等。證候明顯，經常持續出現，影響工作和生活者，計4分；證候明顯，經常出現，不影響工作和生活者，計3分；證候時輕時重，間斷出現，不影響工作和生活者，計2分；證候較輕，偶爾出現，不影響工作和生活者，計1分；無證候或證候消失者，計0分。sCD40L的檢測：所有患者入院即刻抽取靜脈血2～3mL，并在4oC自然凝固后1h內2500r/min離心5min，血清-70 ℃保存。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清CD40L值。 2.2 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件包進行統計分析，所有計量統計指標均以（ 3 觀察結果 3.1 痰瘀證組與非痰瘀證組證候積分比較 痰瘀證組的證候積分為（3.51±0.57）分，非痰瘀證組的證候積分為（2.44±0.82）分，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。 3.2 各組血清sCD40L檢測結果比較 見表1。各組sCD40L檢測結果比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。痰瘀證組血清sCD40L的水平顯著高于非痰瘀證組及對照組(P＜0.01)；非痰瘀證組與對照組比較，差異亦有顯著性意義(P＜0.05)。 表1 各組血清sCD40L檢測結果比較 n sCD40L(ng/mL) 痰瘀證組 45 29.56±4.95①② 非痰瘀證組 27 24.23±6.47③ 對照組 15 20.08±3.28與非痰瘀組比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01，③P＜0.05 4 討論 近年多數中醫學者認為冠心病的發病與痰瘀密切相關，痰瘀互結證為冠心病的常見證候，是冠心病發病的重要病理因素[10]。冠心病痰瘀相兼的病變程度比單純血瘀證或痰濁證更為嚴重[11]。亦有學者行冠脈造影研究證實，ACS痰瘀證血管病變程度最重[12]。因此，對ACS痰瘀證實質的研究具有重要的臨床意義。本研究發現，痰瘀證組與非痰瘀證組證候積分比較，差異有顯著意義(P＜0.01)，且痰瘀證組的證候積分較高，支持了中醫學認為痰瘀證病情更為嚴重的辨證規律。痰瘀證組與非痰瘀證組sCD40L水平均顯著高于對照組(P＜0.01，P＜0.05)，而痰瘀證組又高于非痰瘀證組(P＜0.01)。提示ACS痰瘀證患者存在sCD40L的高表達，且痰瘀證粥樣斑塊相對更不穩定、免疫炎癥更活躍，病情較其他證型更為嚴重。CD40是腫瘤壞死因子（TNF）超基因家族的一種，是各種免疫與炎癥調節的重要通路，CD40L-CD40可激活在粥樣硬化斑塊穩定中起關鍵作用的成分，如黏附分子、細胞因子、基質金屬蛋白酶(MMPS)、組織因子(TF)[13]，導致斑塊內膠原蛋白和彈性蛋白降解，促使斑塊破裂，內皮下組織暴露，發生血小板激活、黏附和聚集，引發血栓的形成。加之CD40-CD40L交聯，誘導單核/巨噬細胞產生白細胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF），導致血管內皮細胞損傷[14]，使前列環素（PGI2）合成減少、一氧化氮（NO）滅活、前列環素/血栓素A2（PGI2/TXA2）值平衡失調等導致高凝狀態的發生，以及血管痙攣及血栓形成。這兩個過程可能是ACS痰瘀證形成的病理基礎。那么檢測ACS痰瘀證sCD40L水平可為該證型的辨證、治療方案的選擇提供依據。 綜上所述，sCD40L在ACS痰瘀證患者中存在著高表達，sCD40L將可能成為指導ACS痰瘀證辨證治療的重要指標，有望通過痰瘀同治并抑制sCD40L表達以早期切斷免疫、炎癥反應達到治療的目的，期待將來更大規模的臨床研究進一步證實。 [參考文獻] [1] Conti CR. Updated pathophysiologie concepts in unstable coronary artery disease[J]. Am Heart J，2001，141：1-14. [2] Antoniades C， Bakogiannis C， Tousmakis B， et al. The CD40/ CD40 ligand system： linking inflammation with atherothrombosis[J]. J Am Coll Cardiol，2009， 54(8)：669-677. [3] Schonbeek U， Varo N， Libby P， et al. Soluble CD40L and cardiovascular risk in woman[J]. Circulation， 2001， 104(19)：2266-2268. [4] Nerea V， James A， Peter L， et al. Soluble CD40L risk prediction after acute coronary syndrome[J]. Circulation， 2003， 108(1)：43-46. [5] 1979年WHO“缺血性心臟病”診斷標準[J].中華心血管病雜志，1981，8（1）：75-76. [6] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28（6）：409. [7] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：9. [8] 沈紹功. 中醫心病診斷療效標準與用藥規范[M].北京：北京出版社，2002：2-3，17-18. [9] 國家中醫藥管理局.ZY/T001.1-001.9-94中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：18-19. [10] 曹洪欣，張華敏.痰瘀互結與冠心病發病機理辨識[J].中醫中藥學刊，2001，19(6):544. [11] 韓學杰，沈紹功.冠心病心絞痛痰瘀互結證的本質探討[J].中國中醫基礎理論雜志，2002，8(10)：733. [12] 安輝，繆燦銘，林凱旋.急性冠脈綜合征痰瘀證的冠脈造影病變觀察[J].河南中醫，2005，25(4)：28. [13] Koukkunen H， Penttila K， Kemppainen A. et al. C-reactive protein， fibrinogen， interleukin-6 and tumour necrosis factor-alpha in the prognostic classification of unstable angina pectoris[J]. Ann Med， 2001， 33(1)：37-47. [14] 李秋，楊錫強.CD40/CD40L在細胞介導炎癥反應中的作用[J].中華兒科雜志，1999，37(2)：123-124.
[作者簡介]阮威君（1979-），女，主治醫師，研究方向：中醫內科心血管方向 電話：18977332788 詳細聯系地址：廣西桂林市臨桂路2號桂林市中醫醫院內一科 541002 開發票單位：桂林市中醫醫院
冠心病痰瘀證的研究進展 阮威君 桂林市中醫醫院 廣西 桂林 541002 內蒙古中醫藥 2016,35(1):151-152. 摘要：祖國醫學很早就對冠心病有所認識，記載于“胸痹心痛”、“真心痛”等門類中。現代各醫家對冠心病痰瘀證與西醫客觀指標的關系進行了深入研究，為冠心病心絞痛的中醫辨證與治療開闊了思路。本文通過大量文獻研究，分別從血脂代謝異常、血液流變學異常、胰島素抵抗、炎癥因子、基因多態性、冠脈造影等諸多角度來探討冠心病痰瘀證形成機制。這些研究不僅為實現冠心病痰瘀辨證的客觀化提供了大量依據，也對臨床治療起到指導作用。 關鍵詞：冠心病；痰瘀證；研究進展 冠心病是冠狀動脈發生粥樣硬化性病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，具有較高的死亡率。我國傳統中醫學對冠心病早有記載，屬中醫學“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇，痰瘀互結為其重要病機。近代中醫認為，痰瘀互結為各種實邪后期或因痰致瘀，或因瘀致痰，或因寒致痰瘀，是疾病比較嚴重的階段。近年來越來越多的學者對冠心病痰瘀證的病因病機、客觀指標及辯證論治進行了大量研究，取得較多經驗和成果，為冠心病的中醫辯治開闊了思路，本文就近10年來冠心病痰瘀證的研究進展作一綜述。 1 現代醫家對冠心病病因病機的認識 1.1脾胃損傷，致痰致瘀 鄧鐵濤[1]認為脾胃損傷。既能致痰，又能致瘀。具體表現在：飲食失節，脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道遲滯不暢；另一方面脾主運化，脾胃損傷則運化遲滯，內蘊生濕，濕濁彌漫，凝聚為痰，故痰瘀相關。 1.2肝郁脾虛，痰阻血瘀 胡煒[2]認為肝脾功能失調是導致痰瘀互結的臟腑基礎：過食肥甘厚味易傷脾胃，脾運失健則痰濁內生；思慮勞倦過度，亦傷脾運；此外，情志不遂、肝氣不暢也可化為郁火，灼津為痰。此俱可形成無形之痰，無處不到，其走脈間，而痰阻血脈則血行不暢，滯為瘀血，又形成發病另一大病因。 1.3氣陰兩虛, 痰瘀痹阻 張志祥[3]等認為腎虛不能滋養五臟之陰，不能鼓舞五臟之陽,從而導致氣陰兩虛, 心氣虛運血無力，加之陰血不足, 脈道失滿, 血脈運行失暢則瘀血阻絡；心氣不足, 胸陽失展, 津液失布, 凝而成痰, 痰瘀交搏, 痹阻于心脈則發為本病。 1.4心腎陽虛, 痰瘀同病 姜淑琴[4]認為人至老年, 五臟俱虛, 臟腑日衰, 以致氣血津液輸布失調而致痰瘀同病。虛能致實, 腎為人身元陽之根, 貯藏命門之火, 主司水液, 老年人腎氣漸衰, 腎陽虛, 則不能鼓舞五臟之陽, 可致心氣不足或心陽不振; 胸中陽氣不足, 鼓動血脈無力, 心脈不通, 變生瘀血, 而致心脈瘀阻, 故見心悸、心痛等表現; 然胸陽不振, 津液不得宣散亦可聚成痰濁, 而成本病。 2 冠心病痰瘀證的客觀化研究 2.1冠心病痰瘀證與血脂、血流變學的關系 韓學杰[5]認為，高脂血癥是痰濁的生化物質基礎，由高脂所化生的痰濁、必然血液黏稠性增加，血漿流動性降低，聚集性增高，最終導致內皮細胞損傷。這是由痰致瘀的主要病理特征。張鵬等[6]通過對368例冠心病患者進行血脂檢測發現，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)等脂代謝異常指標在痰、瘀證中有不同程度升高；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)則在痰、瘀證中有不同程度降低；其中痰瘀相兼證與非痰非瘀證之間差異有統計學意義(P<0.05)。王東生[7]等研究冠心病不同證型患者血流動力學，結果顯示血小板黏附率、血漿黏度、全血高切、全血低切由高到低的排列順位依次是痰瘀痹阻證組、痰凝心脈證組、非痰非瘀證組和健康對照組，組間比較差異具有顯著性。以上研究結果提示冠心病痰瘀證與血脂代謝紊亂、血液流變學異常密切相關，血脂代謝紊亂是“痰濁”的物質基礎，而血液流變學異常則是“痰瘀痹阻”的客觀指征。 2.2冠心病痰瘀證與胰島素抵抗的關系 近20年來國內外許多研究表明，高胰島素血癥（HIS）和胰島素抵抗（IR）啟動了內皮細胞功能異常[8]，在冠心病的發生發展中起著重要的作用。王東升[7]等研究顯示在由健康人-非痰非瘀證-痰凝心脈證-痰瘀痹阻證的演變過程中胰島素水平逐漸上升，胰島素敏感性逐漸下降，IR逐漸加重。劉艷[9]等研究顯示，HIS、IR水平呈現正常對照組、非痰非瘀組、痰凝心脈組、痰瘀互結組的順序逐漸升高趨勢；與非痰非瘀組比較，痰凝心脈組和痰瘀互結組患者HIS和IR水平均增高(P<0.05、P<0.01)，且痰瘀互結組高于痰凝心脈組(P<0.05)。與王東生等的研究結果一致。提示胰島素抵抗是產生“痰濁”和由“痰”致“瘀”，終致“痰瘀痹阻”的共同土壤，是機體生化物質漸進為“痰瘀”的量變過程。 2.3冠心病痰瘀證與炎癥因子的關系 近年來，越來越多的證據表明，炎癥在冠心病的發生、發展和預后過程中起很重要的作用，炎癥反應的激活可能是引起斑塊不穩定而導致急性冠脈綜合征的主要因素。洪永敦[10]等研究顯示，與正常對照組比較，痰瘀證組在C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、可溶性CD40配體（SCD40L）、細胞黏附因子-1（ICAM-l）水平方面差異有顯著性意義(P<0.05)；與非痰瘀證組比較，痰瘀證組在CRP、TNF-α、IL-6、SCD40L、ICAM-1水平方面差異有顯著性意義(P<0.05)，表明CRP、TNF-α、IL-6、SCD40L、ICAM-1水平與冠心病痰瘀證的關系密切，各項指標的升高對冠心病痰瘀證的影響較大。劉珊珊[11]將96例冠心病心力衰竭患者按照中醫辨證標準分為痰瘀證組(30例)及非痰瘀證組(66例)，檢測兩組超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（HCY）的數值，結果痰瘀互結證組HCY、hs-CRP顯著高于非痰瘀證組(P<0.05、P<0.01)，提示HCY、hs-CRP等血管介質介導的免疫炎癥活動與冠心病心力衰竭痰瘀證的形成密切相關。靳宏光[12]等檢測120例冠心病患者（痰瘀證組76例，非痰瘀證組44例）及20例健康體檢者hs-CRP、MMP-9水平，結果痰瘀證組hs-CRP、MMP-9均明顯高于正常對照組及非痰瘀證組（P<0.05、P<0.01）。提示冠心病痰瘀辨證較非痰瘀證炎癥活動更為活躍。 2.4冠心病痰瘀證與Apo E血清水平的關系 載脂蛋白E(apolipoprotein E，Apo E)是一種多態性蛋白，參與脂蛋白的轉化與代謝過程。人體Apo E具有遺傳多態性，不同等位基因編碼的Apo E異構體具有與低密度脂蛋白受體及Apo E受體不同的結合能力，攜帶E4等位基因的Apo E與LDL受體親和力高于其它基因的Apo E，使極低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜微粒(CM)殘粒代謝加速，肝細胞內游離膽固醇增加，LDL分解代謝減少，最終導致了TC和LDL-C升高，引起脂代謝紊亂，導致動脈硬化。洪永敦等[13]通過對Apo E血清水平及基因多態性與冠心病痰瘀證候關系的研究，結果發現，Apo E第四外顯子的基因型及等位基因頻率在冠心病不同中醫證型中的分布有明顯差異，變異等位基因E4攜帶者更有傾向發生痰瘀證，表明了E4等位基因，尤其是E3/4基因型可能是冠心病及中醫痰瘀證的主要易感基因之一。 2.5冠心病痰瘀證與冠狀動脈造影（CAG）的關系 CAG是診斷冠心病的“金標準”，CAG與中醫證型之間的關系正逐漸得到廣泛重視。劉鵬[14]等對368例冠心病患者行冠脈造影研究發現，輕度、中度狹窄以非痰瘀證多見；重度狹窄、完全狹窄以痰瘀相兼證為主(P<0.05)。冠脈單支病變者以非痰瘀證為主，多支病變者以痰瘀相兼證為主。在多支病變組，痰瘀相兼證明顯多于痰濁證、血瘀證和非痰瘀證 (P<O.05)。在單支病變組，非痰瘀證明顯多于痰瘀相兼證、血瘀證、痰濁證(P<0.05)。而在兩支病變組，痰瘀相兼證、痰濁證、瘀血證以及非痰瘀證之間的差異無統計學意義。王東生[7]等研究158例經冠脈造影確診為冠心病患者，從病變支數看，痰瘀痹阻證與痰凝心脈證、非痰非瘀證比較差異有顯著性意義(P<O.01)；從狹窄程度看，痰瘀痹阻證與痰凝心脈證、非痰非瘀證比較差異有顯著性意義(P<0.01)；從冠狀動脈斑塊情況看，痰瘀痹阻證與痰凝心脈證、非痰非瘀證比較差異有顯著性意義(P<O.01)，痰瘀痹阻證粥樣斑塊明顯。結果表明，由非痰非瘀證-痰凝心脈證-痰瘀痹阻證，冠狀動脈血管病變支數增多，狹窄程度增加，斑塊增多，提示痰瘀痹阻證重在心血管組織形態學改變，血管增生狹窄，粥樣斑塊增多，且病變廣泛(系多支病變)。 3 冠心病痰瘀證的臨床治療 痰瘀同治法是治療冠心病痰瘀互結證的有效方法。近年來，該法在冠心病心絞痛中的臨床應用日趨廣泛。針對冠心病本虛標實的病機特點，治療多標本兼顧，寓補于通，痰瘀并治。 3.1心氣虧虛，痰瘀互結 鄧鐵濤[1]治療冠心病心絞痛屬氣虛痰瘀者喜用溫膽湯加參。鄧老冠心方基本方：橘紅、枳殼各6g，半夏、竹茹、稀薟草各10g，茯苓、丹參各12g，甘草5g，黨參15g。方中用黨參補氣扶正，丹參活血化瘀，溫膽湯除痰利氣，條達氣機。鄧老使用該方時，喜用橘紅代陳皮以加強開胸之力；輕用竹茹，不在清熱，意在除煩寧心，降逆消痞；用枳殼代枳實，意在寬中又防枳實破氣傷正。因本病屬標實本虛之證，只顧通陽，并非久宜，故加參益氣固本，標本同治。本方用黨參一般不超過18g，多用反致補滯，不利于豁痰通瘀。 3.2肝郁氣滯，痰阻血瘀 陳美華[15]運用寬胸化痰，活血通絡法治療冠心病心絞痛患者，以二陳湯和血府逐瘀湯加減，法半夏12g，厚樸12g，石菖蒲15g，陳皮8g，紅花10g，赤芍10g，降香6g，川芎6g，桃仁8g，郁金9g。血瘀征象重者，加三七粉沖服；胸痛劇烈伴畏寒肢冷者，加桂枝、細辛、薤白等。 3.3氣陰兩虛，痰瘀互阻 李七一[16]臨床上應用通痹補虛并施，從痰瘀論治，認為治療冠心病應抓住氣虛血瘀、心脈痹阻之主要病機，并以益氣養陰、活血化瘀為基本治則，以經驗方冠心平為主方，隨證增減治療。冠心平方由黃精、當歸、參三七、瓜蔞皮、甘松5味藥組成，如果病人氣滯較重，上方加檀香6 g，郁金10 g，增強行氣之功；如果病人瘀血較重，上方加紅花12g，失笑散12 g，增強活血化瘀之功；若病人痰濁壅塞，可加半夏10g，石菖蒲10g，增強祛濕化痰之功，臨床隨癥加減，靈活運用。 3.4脾氣虧虛，痰瘀痹阻 宋和文等[17]通過從痰瘀同治論治臨床治療80例冠心病心絞痛患者，運用健脾調氣，祛痰散瘀，通暢心脈之法，擬基本方，藥用：黨參、白術、茯苓、瓜蔞、菖蒲、半夏、薤白、丹參、川芎、厚樸等隨證加減，可顯著緩解臨床癥狀。治療結果總有效率達92.5％。 3.5胸陽不展，痰瘀互結 宋海萍[18]運用豁痰通陽，活血通痹法治療冠心病心絞痛患者，處方：瓜蔞、薤白、香附、郁金、紅花、桃仁、延胡索各9g，丹參30g，降香9g，半夏9g，苦杏仁10g，黃連6g，甘草10g，生黃芪30g，桂枝6g，石菖蒲9g。取得顯著療效。 4 評述與展望 綜上所述，冠心病的發病與痰瘀密切相關，痰瘀互結證為冠心病的常見證候，是冠心病發病的重要病理因素。冠心病痰瘀相兼的病變程度比單純血瘀證或痰濁證更為嚴重，因此對冠心病痰瘀證實質的研究具有重要的臨床意義，也成為當前冠心病中醫證型客觀化研究的一大熱點。近年來眾多醫家從血脂代謝紊亂、血液流變學異常、胰島素抵抗、炎癥因子、基因多態性、冠脈造影等多角度去揭示冠心病痰瘀證的實質。大量研究表明，血脂代謝紊亂是“痰濁”的物質基礎，而血液流變學異常則是“痰瘀痹阻”的客觀指征。胰島素抵抗是產生“痰濁”和由“痰”致“瘀”，終致“痰瘀痹阻”的共同土壤，是機體生化物質漸進為“痰瘀”的量變過程。CRP、HCY、MMP-9、CD40L等介導的炎癥活動是痰瘀證形成的始動因素。上述這些研究不僅為實現冠心病痰瘀辨證的客觀化提供了大量依據，也為臨床療效評價提供更多指標，使從痰瘀論治冠心病的內涵更加完善和具有針對性，亦提示痰瘀同治應當成為診治冠心病的重要法則和提高臨床療效的新途徑。
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化痰祛瘀法治療冠心病不穩定性心絞痛的臨床療效觀察及對CRP、HCY的影響 阮威君 桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541002 中醫臨床研究 2015,7(1):11-13 摘要：目的：探討化痰祛瘀法對冠心病不穩定性心絞痛的治療作用及對C反應蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（HCY）的影響。方法：將62例不穩定性心絞痛患者患者隨機分為治療組和對照組，兩組均以西醫常規處理，治療組加用化痰祛瘀湯，觀察兩組臨床療效及治療前后CRP、HCY的變化。結果：治療組在心絞痛療效、證候積分下降方面均明顯優于西醫對照組（P＜0.05）。與治療前比較，兩組的CRP、HCY均明顯下降（P＜0.01），而治療組較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。結論：化痰祛瘀法可以減輕炎癥反應，改善血管內皮功能，提高臨床療效，對不穩定性心絞痛的治療具有協同作用。 關鍵詞：不穩定性心絞痛；化痰祛瘀法；C反應蛋白；同型半胱氨酸 不穩定性心絞痛（unstable angina，UA）是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征，如果不能恰當及時的治療，患者可能發展為急性心肌梗死。鑒于不穩定性心絞痛病變復雜、進展迅速、且預后有多方向性已成為近年來國內外研究的熱點。現代醫學研究表明，炎癥反應及血管內皮損傷與UA的病理機制密切相關[1]。而C反應蛋白(CRP)及同型半胱氨酸（HCY)在冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展、炎癥反應、血管內皮損傷中起著重要作用[2]，本研究應用化痰祛瘀法治療不穩定性心絞痛痰瘀互結證患者，并觀察其對CRP、HCY水平的影響，探討化痰祛瘀中藥對UA的治療作用。 1臨床資料 1.1 納入標準 西醫診斷標準：不穩定性心絞痛的診斷參考《1979年WHO“缺血性心臟病”診斷標準》[3]，及中華醫學會心血管分會制定的《不穩定性心絞痛診斷和治療建議》[4]。中醫辨證標準：痰瘀證的辯證標準參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[5]和《中醫病證診斷療效標準》[6]并結合臨床實際辨證。痰瘀證具體辨證標準如下：胸痛或胸脘痞滿；舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑；舌苔厚膩；脈弦或滑。同時具備以上四大主癥者可辨證為痰瘀證。 1.2一般資料 將62例于2011年4月至2013年3月我科住院治療的不穩定性心絞痛痰瘀證患者作為觀察對象，其中包括27例女性患者和35例男性患者，年齡在45-80歲，平均(50.1±4.5)歲，患病時間5月-10年，平均病程（2.1±0.6）年，將合并嚴重肝、腎功能不全，腦卒中，嚴重感染性疾病，呼吸衰竭，可以且需要直接經皮冠脈介入治療者排除。按照隨機、對照的原則分為治療組和對照組各31例，其中對照組患者予以常規西醫藥物治療，而治療組的患者在進行常規西醫藥物治療的基礎上加以化痰祛瘀法治療。治療組和對照組患者年齡、性別構成、病程、兼見病等基本情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 2治療方法 2.1 對照組 基礎藥物治療：①抗缺血治療：β-受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、代謝性抗心肌缺血藥。②抗血栓治療：阿司匹林抗血小板聚集、低分子肝素鈣抗凝。?調脂治療：他汀類藥物。④控制血壓、血糖。 2.2治療組 在基礎藥物治療的基礎上給予化痰祛瘀治療，自擬化痰祛瘀方（瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減）：瓜蔞20g 薤白10g 半夏12g 茯苓15g 桃仁10g 紅花10g 丹參20g 川芎12g 赤芍12g 當歸15g 枳殼12g 柴胡10g 桔梗10g 牛膝15g 加水煎至400ml，分早晚兩次餐后溫服。 2組均以14天為1療程，治療1療程。 3 觀察指標與統計學方法 3.1觀察指標： （1）療效性指標：?心絞痛在治療前后的改變。心絞痛療效評定標準參照1979年中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[7]?中醫證候療效：包括胸痛、胸悶、氣短、心悸等主要中醫證候。記分標準及療效評定標準參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[5] （2）實驗性指標：CRP、HCY的檢測：所有患者入院第2天及第14天清晨空腹采集靜脈血，經我院生化實驗室日立7600生化儀檢測，CRP用透射比濁法，HCY用速率法。 3.2 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析，所有計量統計指標均以（
4.1兩組心絞痛療效比較 見表1 治療后兩組間心絞痛療效比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。 表1 治療組和對照組患者治療前后心絞痛療效比較 n 顯效 有效 無效 加重 死亡 治療組 31 11 16 3 1 0 對照組 31 9 11 6 4 1經Ridit分析，治療后兩組間療效比較，P＜0.05。 4.2 兩組治療前后證候總積分比較 見表2治療前兩組證候總積分無顯著性差異，兩組治療后總積分下降，與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.01），治療后治療組總積分明顯低于對照組（P＜0.05）。 表2 治療組和對照組患者治療前后證候積分比較 n 治療前 治療后 治療組 31 3.56±0.11 1.21±0.09①② 對照組 31 3.37±0.18 2.16±0.15①與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較②P＜0.05。
4.3 兩組治療前后CRP、HCY水平變化比較 見表3 兩組患者治療后CRP、HCY比治療前均有減少（p<0.01），治療后治療組CRP、HCY水平比對照組均有減少（P＜0.01，P＜0.05）。 表3 治療組和對照組患者治療后CRP、HCY水平對比較 項目 治療組（n=31） 對照組（n=31） 治療前 治療后 治療前 治療后 CRP（mg/L） 30.18±3.54 11.47±2.58①② 31.91±3.66 15.47±2.39① HCY（umol/L） 17.52±3.32 9.09±2.64①② 17.46±3.29 12.09±2.81①與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較②P＜0.05。
冠心病心絞痛屬中醫學胸痹心痛或真心痛范疇，痰瘀互結為其重要病機。或痰生于先，影響氣機，病殃及血，血行滯瘀；或血瘀為先，變生痰濁，兩者終致痰交瘀結，兼夾為患。痰凝瘀結使病情錯綜復雜，難以痊愈。曹洪欣等［8］研究認為，痰瘀互結是冠心病發病的重要病理因素,也是該病的常見證候,且貫穿于始終。韓氏[9]觀察痰瘀同治方(全瓜蔞、石菖蒲、郁金、薤白)對冠心病心絞痛痰瘀互結證患者心絞痛緩解率、心電圖改善率、中醫癥狀的改善情況,結果改善均明顯好于對照組。本研究顯示，運用化痰祛瘀法治療不穩定性心絞痛，在心絞痛療效、證候積分下降方面均明顯優于西醫對照組（P＜0.05），與既往文獻報道結果一致。文中化痰祛瘀方運用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減，瓜蔞、薤白、半夏、茯苓寬胸化痰，桃仁、紅花、丹參、赤芍逐瘀活血，枳殼、川芎疏肝理氣活血、當歸、生地、柴胡養血活血，桔梗引藥上引，牛膝引邪下行，諸藥合用，具有寬胸化痰、祛瘀通脈之功，使痰瘀得化，血脈得暢，胸痹心痛自除。 不穩定性心絞痛是具有危險性的急性冠脈綜合征的其中一種類型，其病理生理基礎主要是冠狀動脈粥樣斑塊破裂，表面破損或出現裂紋繼而出血和血栓形成，易發展為急性心肌梗死或出現心源性猝死，而炎癥反應及內皮功能損傷是促進這一過程的主要原因。C反應蛋白(CRP)是炎癥反應的最重要指標,是動脈粥樣硬化獨立的危險因素[10]，其作用的相關機制可能有以下幾種：①調節巨噬細胞攝入低密度脂蛋白，有助于泡沫細胞的形成；②刺激巨噬細胞產生血栓前組織因子；③激活粥樣斑塊內的補體系統導致斑塊不穩定；④誘導黏附分子表達，如血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）；⑤致敏內皮細胞，產生CD4+T細胞介導的細胞毒作用造成損壞。HCY是蛋氨酸的中間代謝產物之一,是導致動脈粥樣硬化發生的一個獨立因素[11],高HCY對血管內皮細胞具有毒性作用,可引起血管內皮(包括功能)的損傷，改變血液系統的凝固系統與抗凝系統的平衡,激發血栓形成。還能引起血管平滑肌細胞的增殖和膠原的合成,加速動脈粥樣硬化進程[12]。此外其還可消耗一氧化氮、改變凝血因子功能,引起血管壁巨噬細胞反應,直接損害血管組織,引起血管狹窄或閉塞[13]。本研究顯示，兩組治療后與治療前相比CRP、HCY均明顯降低（P＜0.01），而治療組較對照組降低更明顯（（P＜0.05））。表明化痰祛瘀法綜合治療不穩定性心絞痛較單純西醫治療，更能降低炎癥反應、改善血管內皮功能，其療效明顯優于單純西醫組。其作用機制可能是通過抑制不穩定斑塊的炎癥活動，調節血管內皮功能，從而穩定斑塊、防止炎癥活動造成血管內皮功能失常，對冠心病不穩定性心絞痛的治療具有協同作用。 [參考文獻] [1] 馬今,吳學思.不穩定性心絞痛病生理研究進展[J].心肺血管病雜志,1999,18(2):159. [2] 李濤濤,王瑞英,楊凡.血清同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白與冠心病的關系[J].中西醫結 合心腦血管病雜志,2012,10(7):790-792. [3] 1979年WHO“缺血性心臟病”診斷標準[J].中華心血管病雜志，1981，8（1）：75-76. [4] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28（6）：409. [5] 沈紹功. 中醫心病診斷療效標準與用藥規范[M].北京：北京出版社，2002：2-3，17-18. [6] 國家中醫藥管理局.ZY/T001.1-001.9-94中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：18-19. [7] 陳可冀，廖家禎，肖鎮祥.心腦血管疾病研究[M].上海：上海科學技術出版社，1988，319. [8] 沈紹功. 中醫心病診斷療效標準與用藥規范[M].北京：北京出版社，2002：2-3，17-18. ［8］曹洪欣,張華敏.痰瘀互結與冠心病機理辨識［J］.中醫藥學刊,2001, 19(6)：544． [9] 韓學杰.痰瘀同治方對冠心病心絞痛血管內皮損傷保護作用的臨床研究.中國醫藥學 報,2003,18(1):18-21. [10] 韓丹婭.高C反應蛋白與冠心病病變程度的相關性研究[J].疑難病雜志,2007:6(12):711-713. [11] 蘇保鑫,李淑翠,王貴年,等.同型半胱氨酸和總膽紅素及高敏C反應蛋白水平與冠心病臨床分型相關性研究[J].中國醫藥,2009:4(12):968-970. [12] 康靜,成蓓,戚本玲,等.冠心病患者血漿內脂素、C反應蛋白和同型半胱氨酸水平與冠狀動脈病變的相關性[J].臨床心血管病雜志,2010:26(9):667-669. [13] 鄭利平.冠心病患者同型半胱氨酸和超敏C反應蛋白變化及臨床意義[J].陜西醫學雜 志,2008:37(7):877-878.
急性冠脈綜合征痰瘀證與CRP、HCY的相關性研究 阮威君 李志英 程勝軍 桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541002 中醫臨床研究 2014,27(3):140. [摘要] 目的：探討急性冠脈綜合征痰瘀證與C反應蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（HCY）的相關性，為臨床辯治提供更多依據。方法： 將87例急性冠脈綜合征患者分為痰瘀證組52例，非痰瘀證組35例，另設健康對照組20例。分別檢測三組患者CRP、HCY的數值，并進行比較分析。結果：CRP、HCY在痰瘀證組、非痰瘀證組中的濃度均顯著高于健康對照組(P＜0.01)，而在痰瘀證組中的表達又顯著高于非痰瘀證組(P＜0.05)。結論：CRP、HCY與ACS痰瘀證的形成密切相關，可作為ACS痰瘀辯證的客觀指標。 [關鍵詞]急性冠脈綜合征；痰瘀證；C反應蛋白（CRP）；同型半胱氨酸（HCY）
急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）包括不穩定性心絞痛及急性心肌梗死，是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，導致急性、亞急性心肌缺血缺氧，從而出現的一系列臨床綜合征。大量臨床研究顯示，血管內皮炎癥與ACS密切相關。C反應蛋白(CRP)是炎癥反映的最重要的指標,是動脈粥樣硬化獨立的危險因素[1]。同型半胱氨酸（HCY)是心血管疾病的一種標志性氨基酸,已經被證實是冠心病的獨立危險因子[2]。近年來有研示[3]顯示, CRP及HCY與冠心病的嚴重程度呈正相關，聯合檢測HCY和CRP可更好地了解病情、指導治療及判斷預后。ACS屬中醫學厥心痛或真心痛范疇，痰瘀互結為其重要病機。近代中醫認為，痰瘀互結為各種實邪后期或因痰致瘀，或因瘀致痰，或因寒致痰瘀，是疾病比較嚴重的階段。CRP、HCY作為ACS病理生理過程的重要生化指標，與ACS痰瘀證的形成是否也密切相關，本文通過研究CRP、HCY在ACS痰瘀證患者血清中的表達規律以初步探討ACS痰瘀證的實質。 1 臨床資料 1.1 診斷標準 西醫診斷標準：以不穩定性心絞痛或急性心肌梗死作為第一診斷。不穩定性心絞痛和急性心肌梗死的診斷參考《1979年WHO“缺血性心臟病”診斷標準》[4]，及中華醫學會心血管分會制定的《不穩定性心絞痛診斷和治療建議》[5]、《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]。中醫辨證標準：參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[7]和《中醫病證診斷療效標準》[8]并結合臨床實際辨證。痰瘀證具體辨證標準如下：胸痛或胸脘痞滿；舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑；舌苔厚膩；脈弦或滑。同時具備以上四大主癥者可辨證為痰瘀證。 1.2 納入標準 符合ACS西醫診斷標準，以及符合相關中醫辨證標準者。 1.3 一般資料將我院自2011年4月至2013年7月收治的87例急性冠脈綜合征患者作為研究對象，男56例，女31例，年齡為45-78歲，平均年齡64.7±1.25歲，患者病程為3-25年，將合并嚴重肝、腎功能不全，腦卒中，嚴重感染性疾病，呼吸衰竭，可以且需要直接經皮冠脈介入治療者排除。經中醫辯證分組痰瘀證組52例，非痰瘀證組35例，2組年齡、性別、兼見病經統計學處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。另設對照組20例來自本院健康體檢者。 2 觀察指標與統計學方法 2.1 觀察指標 證候積分參照《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》[7]的標準，觀察常見癥狀:胸痛、胸悶、氣短、心悸、發熱、自汗、不寐、疲倦乏力、畏寒肢冷等。證候明顯，經常持續出現，影響工作和生活者，計4分；證候明顯，經常出現，不影響工作和生活者，計3分；證候時輕時重，間斷出現，不影響工作和生活者，計2分；證候較輕，偶爾出現，不影響工作和生活者，計1分；無證候或證候消失者，計0分。CRP、HCY的檢測：所有患者入院第二天清晨空腹采集靜脈血，經我院生化實驗室日立7600生化儀檢測，CRP用透射比濁法，HCY用速率法。 2.2 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析，所有計量統計指標均以（ 3 觀察結果 3.1 痰瘀證組與非痰瘀證組證候積分比較 見表1，痰瘀證組的證候積分為（3.70±0.35）分，非痰瘀證組的證候積分為（2.52±0.82）分，兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。 表1痰瘀證組與非痰瘀證組證候計分比較 N 證候計分 痰瘀證組 52 3.70±0.35① 非痰瘀證組 35 2.52±0.82與非痰瘀證組比較，①P＜0.05 3.2 痰瘀證組、非痰瘀證組與對照組CRP、HCY相比較 見表2，痰瘀證組、非痰瘀證組與對照組相比較，CRP及HCY均顯著增高(P＜0.01)，而痰瘀證組又高于非痰瘀證組(P＜0.05)。 表2痰瘀證組、非痰瘀證組及對照組的CRP、HCY值 組別 n CRP（mg/L） HCY(μmol/L) 對照組 20 4.45±3.61 7.13±4.56 非痰瘀證組 35 17.72±2.89② 14.82±4.89② 痰瘀證組 52 21.60±3.54①② 18.52±4.91①②與非痰瘀組比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.01 4 討論： 近年多數中醫學者認為冠心病的發病與痰瘀密切相關，痰瘀互結證為冠心病的常見證候，是冠心病發病的重要病理因素[9]。冠心病痰瘀相兼的病變程度比單純血瘀證或痰濁證更為嚴重[10]。因此，對ACS痰瘀證實質的研究具有重要的臨床意義。近年來眾多研究試圖揭示痰瘀證的客觀指標[11] 急性冠脈綜合征是斑塊破損和急性血栓形成的結果,其中炎性反應起到關鍵作用[12]。CRP在動脈粥樣硬化的發生、發展、炎癥反應中起著重要作用，其水平高低可反映動脈粥樣硬化的程度，并能獨立預測心臟事件的發生情況[13]。CRP引起冠狀動脈粥樣硬化的相關機制可能有以下幾種：（1）C 反應蛋白能夠促進血管內皮細胞血漿纖溶酶原激活抑制物基因的表達，并使其指導的蛋白合成增加，同時抑制一氧化氮的釋放，從而激活凝血系統，加速血管內皮損傷和血栓的形成［14］。（2）升高的CRP 可加速血管內皮釋放縮血管物質，導致血管內皮細胞通透性的增加及血管平滑肌細胞的增生，導致血管內皮細胞損傷［15］。（3）CRP 能夠激活補體并誘導血管內皮細胞產生黏附分子，影響血管內皮的功能，導致動脈粥樣硬化的形成［16］。HCY是蛋氨酸的中間的代謝產物之一,是導致動脈粥樣硬化發生的一個獨立因素[17],高HCY對血管內皮細胞具有毒性作用,可引起血管內皮(包括功能)的損傷，改變血液系統的凝固系統與抗凝系統的平衡,激發血栓形成。還能引起血管平滑肌細胞的增殖和膠原的合成,加速動脈粥樣硬化進程[18]。此外其還可消耗一氧化氮、改變凝血因子功能,引起血管壁巨噬細胞反應,直接損害血管組織,引起血管狹窄或閉塞[19]。本研究發現，痰瘀證組與非痰瘀證組證候積分比較，差異有顯著意義(P＜0.01)，且痰瘀證組的證候積分較高，支持了中醫學認為痰瘀證病情更為嚴重的辨證規律。痰瘀證組、非痰瘀證組與對照組相比較，CRP及HCY均顯著增高痰瘀證組(P＜0.01)，而痰瘀證組又高于非痰瘀證組(P＜0.05) ，提示ACS痰瘀證患者存在CRP及HCY的高表達，與其他證型患者比較，痰瘀證患者血管內皮的炎癥反應更為活躍，血管內皮損傷更為嚴重，因此該證型患者病情較其他證型更為嚴重，CRP、HCY介導的血管內皮功能損傷機制可能是ACS痰瘀證形成的病理基礎。CRP、HCY可作為ACS痰瘀辯證的客觀指標。 綜上所述，CRP、HCY與ACS痰瘀證的形成密切相關，CRP、HCY的聯合檢測可為該證型的辯證施治提供依據，并有望通過痰瘀同治達到早期切斷炎癥反應鏈、保護血管內皮以提高臨床療效的目的。 [參考文獻] [1] 韓丹婭.高C反應蛋白與冠心病病變程度的相關性研究[J].疑難病雜志,2007:6(12):711-713. [2] 馬立雄,吳京.血漿同型半胱氨酸與冠心病關系研究[J].檢驗醫學,2008:23(4):42-429. [3] 李濤濤,王瑞英,楊凡.血清同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白與冠心病的關系[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2012,10(7):790-792. [4] 1979年WHO“缺血性心臟病”診斷標準[J].中華心血管病雜志，1981，8（1）：75-76. [5] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28（6）：409. [6] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：9. [7] 沈紹功. 中醫心病診斷療效標準與用藥規范[M].北京：北京出版社，2002：2-3，17-18. [8] 國家中醫藥管理局.ZY/T001.1-001.9-94中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：18-19. [9] 曹洪欣，張華敏.痰瘀互結與冠心病發病機理辨識[J].中醫中藥學刊，2001，19(6):544. [10] 韓學杰，沈紹功.冠心病心絞痛痰瘀互結證的本質探討[J].中國中醫基礎理論雜志，2002，8(10)：733. [11] 劉鵬，張鵬．從“痰瘀”辨證探討冠心病中醫證型的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8(2)：210-212. [12] 蘇保鑫,李淑翠,王貴年,等.同型半胱氨酸和總膽紅素及高敏C反應蛋白水平與冠心病臨床分型相關性研究[J].中國醫藥,2009:4(12):968-970. [13] Targher G.High-sensitivity C-reactive protein,obesity,and subclinical atherosclerosis.Implications of JUPITER from the MESA study[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011,31(1):1251-1252. [14] Devaraj S ，Xu DY ，Jialal I．C-reactive protein increases plasminogen activator inhibitor-1 expression and activity in human aortic endothelial cells:implications for the metabolic syndrome and atherothrombosis[J]．Circulation，2003，107:398. [15] 姚磊，朱沂，余娟春，等．冠心病患者血清C反應蛋白與血管內皮損傷的關系[J]．中國誤診學雜志，2008，1（8）:10-12． [16] 曹瑞華，葉平．血尿酸、高敏C 反應蛋白及同型半胱氨酸與冠心病相關性研究[J]．中華保健醫學雜志，2010，2（12）:110-112. [17] 蘇保鑫,李淑翠,王貴年,等.同型半胱氨酸和總膽紅素及高敏C反應蛋白水平與冠心病臨床分型相關性研究[J].中國醫藥,2009:4(12):968-970. [18] 康靜,成蓓,戚本玲,等.冠心病患者血漿內脂素、C反應蛋白和同型半胱氨酸水平與冠狀動脈病變的相關性[J].臨床心血管病雜志,2010:26(9):667-669. [19] 鄭利平.冠心病患者同型半胱氨酸和超敏C反應蛋白變化及臨床意義[J].陜西醫學雜志,2008:37(7):877-878.
慢性阻塞性肺疾病陰虛痰熱證與免疫球蛋白、補體C3、C4的相關性研究 阮威君 李志英 羅春蕾 程勝軍 桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541002 新中醫 2014,46(5):51-53. [摘要]目的：研究慢性阻塞性肺疾病（COPD）陰虛痰熱證與免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補體C3、C4的相關性。方法：根據中醫辯證標準，將128例COPD患者分為陰虛痰熱證組58例，痰熱證組70例，另設健康對照組30例，檢測各組IgG、IgA、IgM及補體C3、C4數值。另據回顧性分析，15天后痰熱證組中出現傷陰變證者22例納入傷陰組，余48例納入非傷陰組。結果：陰虛痰熱證組及痰熱證組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均低于正常對照組，差異有顯著意義（P＜0.01，P＜0.05），陰虛痰熱證組較痰熱證組IgA、IgG、IgM降低，差異亦有顯著意義（P＜0.05）。陰虛痰熱證組補體C3、C4低于痰熱證組及正常對照組，差異有顯著意義（P＜0.05，P＜0.01），痰熱證組補體C3、C4亦低于正常對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。傷陰組入院時IgA、C3均低于非傷陰組，差異有顯著意義（P＜0.05），IgG、IgM、C4雖低于非傷陰組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：免疫球蛋白、補體指標有可能成為陰虛痰熱證辯證的客觀依據，指導辯證施治，且可以作為臨床療效觀察指標。
[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾病；陰虛痰熱證；免疫球蛋白；補體
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發展 [1]，是一種破壞性的肺部疾病，居當前死亡原因的第四位。COPD屬于中醫學中“咳嗽”、“哮證”、“喘證”、“肺脹”等病范疇。在臨床實際中，許多COPD患者除具有咳聲重濁、咯痰黃粘量多等痰熱壅盛證候，尚具有潮熱盜汗，舌紅少苔或苔光剝，脈細數等陰虛之候，亦即陰虛挾痰熱證候。此類病患所占比例逐年增加，較之其他證型患者具有發病時間長、病勢遷延的特點。已有研究表明COPD患者免疫功能低下是其反復發病的重要原因[2]，本研究將以此為切入點，探索慢性阻塞性肺疾病陰虛痰熱證患者的免疫機制，以期在一定程度上反映陰虛痰熱證的實質，為其立論及辯證施治提供依據。 1 臨床資料 1.1診斷標準①西醫診斷標準： 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[3]。根據吸煙等病史，慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等癥狀，肺功能確定為不完全可逆性氣流受限，吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC ）的比值即FEV1／FVC＜70%及FEV1＜80%的患者。②中醫陰虛痰熱證診斷標準：參照《中醫診斷學》[4]及《中醫病證診斷療效標準(2012版 )》[5]擬定：主癥：咳嗽，喘促，痰黃粘稠、咯痰不爽，舌紅少苔或苔光剝。兼證：潮熱盜汗、五心煩熱、口干便結，脈細數。以上五項主癥皆俱，且兼癥至少具備一項者。③中醫痰熱證診斷標準：參照《中醫診斷學》[4]及《中醫病證診斷療效標準(2012版 )》[5]擬定：主癥：咳嗽，喘促，痰黃粘稠、咯痰不爽，舌紅苔黃厚膩。兼證：身熱，煩渴，脈滑數。以上五項主癥皆俱，且兼癥至少具備一項者。 1.2納入標準 符合西醫慢性阻塞性肺疾病診斷標準以及符合上述中醫辯證標準者,40歲≤年齡≤75歲。 1.3排除標準 肺炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺源性心臟病、肺結核、肺癌等有其他肺部疾病患者。合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病，精神病患者。肺功能嚴重度分級為重度的患者。嚴重呼吸衰竭的患者。 1.4分組方法 陰虛痰熱證組：符合慢性阻塞性肺疾病診標準及中醫陰虛痰熱證診斷標準患者。痰熱證組：符合慢性阻塞性肺疾病診標準及中醫痰熱證診斷標準患者。另選擇健康體檢者設為健康對照組。 1.5一般資料 以2010年5月-2013年1月桂林市中醫醫院內一科COPD住院患者為觀察對象。根據中醫辯證標準，陰虛痰熱證組58例，痰熱證組70例，另設健康對照組30例。15天后痰熱證組出現傷陰證型22例納入傷陰組，余48例納入非傷陰組。 2 觀察指標與統計學方法 2.1觀察指標 所有受試者清晨空腹采集靜脈血樣，2h之內送桂林市中醫院檢驗科生化室檢測免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）及補體（C3、C4） 2.2 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件包進行統計分析，所有計量統計指標均以（ 3 觀察結果 3.1陰虛痰熱證組、痰熱證組、正常對照組免疫球蛋白及補體C3、C4的檢測結果陰虛痰熱證組及痰熱證組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均低于正常對照組，差異有顯著意義（P<0.01，P<0.05），陰虛痰熱證組較痰熱證組IgA、IgG、IgM降低，差異亦有顯著意義（ P<0.05）。陰虛痰熱證組補體C3、C4低于痰熱證組及正常對照組，差異有顯著意義（P<0.05，P<0.01），痰熱證組補體C3、C4亦低于正常對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。 表1 各組免疫球蛋白及補體檢測結果 組別 n IgG(g/L) IgA（g/L） IgM（g/L） C3（g/L） C4（g/L） 陰虛痰熱證組 58 9.10±2.12①② 1.82±0.54①② 1.21±0.65①② 0.66±0.11①② 0.09±0.02①② 痰熱證組 70 10.98±2.08③ 2.01±0.59③ 1.30±0.65③ 0.79±0.09④ 0.11±0.05④ 正常對照組 30 12.50±2.06 2.6±0.92 1.98±1.24 0.82±0.10 0.14±0.03與痰熱證組比較，①P＜0.05，與對照組比較，②P＜0.01，③P＜0.05，④P＞0.05 3.2傷陰組、非傷陰組免疫球蛋白及補體C3、C4回顧性分析比較 傷陰組入院時IgA、C3均低于非傷陰組，差異有顯著意義（ P<0.05），IgG、IgM、C4亦低于非傷陰組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。 表2 傷陰組與非傷陰組免疫球蛋白、補體的比較 組別 n IgG(g/L) IgA（g/L） IgM（g/L） C3（g/L） C4（g/L） 傷陰組 22 11.00±2.01② 2.06±0.48① 1.28±0.56② 0.67±0.09① 0.11±0.03② 非傷陰組 48 11.12±1.98 2.23±0.43 1.32±0.47 0.78±0.11 0.13±0.06與非傷陰組比較，①P＜0.05，②P＞0.05 4 討論 COPD患者肺防御機能嚴重損害，如肺泡表面活性物質減少，免疫功能低下，補體活性降低等，導致呼吸道反復感染[6]。中醫藥以其整體的辯證思維，從調節人體免疫功能、改善臨床癥狀、減慢COPD進程等多種途徑對COPD患者進行綜合調治，取得了較好的臨床療效。目前COPD中醫證型與免疫機制的臨床研究已有不少報道。 在COPD的臨證過程中，陰虛挾痰熱為常見證候，對該類患者的治療往往十分棘手,柔潤滋陰養液,有礙痰濕；化痰利水燥濕,勢更傷陰，常常顧此失彼,左右制肘，目前各類中醫教材尚無陰虛痰熱證的分型，對其辯證施治尚未形成規范，因此探索陰虛痰熱證的本質對于規范該證型的辯證施治，尋找針對該證的有效治法或者防止痰熱傷陰變證有重要臨床意義。本文通過研究陰虛痰熱證患者體液免疫、補體活性狀態以對其本質窺見一斑。 機體免疫調節分為非特異性免疫調節與特異性免疫調節。補體系統是非特異性免疫的重要組成部分，在抗感染上發揮重要作用，又參與機體的特異性免疫應答。補體激活后才能發揮抗感染效應，多種革蘭氏陰性菌的脂多糖激活補體旁路途徑，產生溶菌、促進吞噬、介導炎癥等多種生物學作用，有利于細菌的清除，這是機體在特異性抗體產生前抵抗某些革蘭氏陰性菌感染的一種較為有效的防衛手段。特異性免疫包括體液免疫和細胞免疫，是建立在非特異性免疫基礎上，在抗感染免疫中占有十分重要的地位。體液免疫主要對細胞外病原菌及其毒素起作用，其中與抗菌免疫密切相關的抗體主要有IgM、IgG、IgA。IgG能夠促進單核巨噬細胞的吞噬作用，中和細菌毒素的毒性和病毒抗原結合使病毒失去感染宿主細胞的能力。IgA是粘膜重要屏障，對某些病毒、細菌和—般抗原具有抗體活性，是防止病原體入侵機體的第一道防線。IgM 是抗原刺激誘導體液免疫應答中最先產生的Ig，在機體的早期防御中起著重要的作用。是效能的抗生物抗體，其殺菌、溶菌、促吞噬和凝集作用比IgG 高500- 1000倍[7]。本研究顯示：COPD陰虛痰熱證組及痰熱證組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均低于正常對照組，差異有顯著意義（P＜0.01，P＜0.05），這與國內文獻報道相同[8]，而陰虛痰熱證組較痰熱證組IgA、IgG、IgM均降低，差異有顯著意義（P＜0.05），提示陰虛痰熱證及痰熱證患者體液免疫功能低下，而陰虛痰熱證免疫抑制較痰熱證更為明顯。陰虛痰熱證組補體C3、C4低于痰熱證組及正常對照組，差異有顯著意義（P＜0.05，P＜0.01），痰熱證組補體C3、C4亦低于正常對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。提示陰虛痰熱證患者較痰熱證患者補體活性降低，由此可得出結論，陰虛痰熱證患者免疫功能較痰熱證患者免疫功能低下，這可能是該證型患者病勢遷延，病情易反復的原因。另據回顧性分析，15天后痰熱證出現傷陰變證患者，入院時IgA、C3均低于非傷陰組，差異有顯著意義（P＜0.05），IgG、IgM、C4雖低于非傷陰組，但差異均無統計學意義（P＞0.05），提示傷陰變證患者較非傷陰患者在病程早期存在免疫功能低下，且IgA、C3可以預測傷陰變證的發生，若對該類患者治療早期注意益氣養陰潤燥有望防止傷陰變證的發生。 綜上所述，陰虛痰熱證患者體液免疫、補體活性降低，較其他證型患者病情更易反復，免疫指標有可能成為該證型辯證的客觀依據，從而指導辯證施治，也可以作為該證型臨床療效觀察指標。該結論尚需擴大樣本量及結合細胞免疫相關研究進一步證實。 [參考文獻] [1]Snider GL.Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med.2003,167:678-683. [2]吳紀珍，張羅獻，馬利軍，等．老年人慢性阻塞性肺疾病患者免疫功能測定及其意義[J]．醫藥論壇雜志,2004,25(23)：10-12. [3]中華醫學會呼吸學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17. [4]朱文峰.中醫診斷學[M].第6版.上海科學技術出版社. 1998:146-147. [5]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準（2012版）[S].北京：中國醫藥科技出版社 2012：6. [6]張杰,翁心植,馬力,等.慢性肺心病免疫功能的研究[J]中華內科雜志,1993,32(11):746. [7]高美華，邵啟祥，司傳平，主編．醫學免疫學，第2版，北京：人民軍醫出版社，2003．112-117． [8]蔡宛如，湯軍，徐志瑛，等.肺心病痰熱型與痰熱傷陰型的免疫學指標觀察[J].中國醫藥學報，2000，15（2）：43-44.
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）表示，采用t檢驗；療效比較采用Ridit分析；計數資料采用卡方χ2檢驗。
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