導痰建瓴湯治療陰虛陽亢型H型高血壓伴高LDL血癥 臨床療效觀察 劉永光1 丁小妹1 楊柳 1 萬賢明2 1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007 2.湖南中醫藥大學附屬衡陽醫院，湖南 衡陽 421001 【摘要】目的：觀察導痰建瓴湯治療陰虛陽亢型H型高血壓伴低密度脂蛋白血癥（LDL）臨床療效。方法：采用隨機數字法分為治療組和對照組各30例，兩組均予以相同西醫常規治療，治療組加用導痰建瓴湯治療。觀察兩組治療前后Hcy水平、hs-CRP水平、平均動脈壓、中醫癥候積分、LDL水平情況。結果：治療組降Hcy療效、中醫癥候積分療效、LDL改善水平均優于對照組（P < 0.05），降壓療效、hs-CRP水平兩者之間無差異，且兩者均無明顯不良反應。結論：導痰建瓴湯治療陰虛陽亢型H型高血壓伴高LDL血癥具有一定臨床療效，值得進一步研究。 【關鍵詞】H型高血壓；陰虛陽亢型；低密度脂蛋白膽固醇血癥；導痰建瓴湯 clinical effect Observation of Daotan Jianling Decoction treatment on Hypertension with hyperhomocysteinemia belonged to yin deficiency and yang hyperactivity Symptom together with high LDL levels LIU Yongguang1，YANG Liu1，DING Xiaomei1，WAN Xianming2. 1.Hunan university of Chinese medicine, hunan, changsha, 410007 2.Hunan university of Chinese medicine affiliated hospital of hengyang, hunan hengyang 421001
【Abstract】Objective: to observe the linical effect of Daotan Jianling Decoction treatment on Hypertension with hyperhomocysteinemia belonged to yin deficiency and yang hyperactivity Symptom together with high LDL levels.Methods: by using random number table,patients were divided into treatment group and control group with 30 cases in each group,both set to be the same conventional western medicine treatment,the treatment group treated with Daotan Jianling Decoction treatment.Indexes including Hcy levels,hs-CRP levels,MABP,TCM symptoms integral situation and LDL levels,before and after treatment are all Observed. Results: the treatment group total effective rate of reducing Hcy levels, TCM symptoms integral situation and LDL improvement levels were all better than the control group（P < 0.05）;as to antihypertensive effect and hs-CRP levels ,Two groups had no obvious difference;Two groups had no obvious adverse reactions. Conclusion:It has a certain clinical curative effect of Daotan Jianling Decoction treatment on Hypertension with hyperhomocysteinemia belonged to yin deficiency and yang hyperactivity Symptom together with high LDL levels, worth further study . 【Key words】Hypertension with hyperhomocysteinemia;yin deficiency and yang hyperactivity Symptom; high LDL levels;Daotan Jianling Decoction 空腹血漿半胖氨酸（Hcy）≧10umol/L時屬于高Hcy血癥。伴有高Hcy血癥的高血壓稱為H型高血壓，高Hcy血癥和高血壓是心腦血管疾病發展獨立的危險因素。高血脂癥中低密度脂蛋白（LDL）是傳統心腦血管危險因素。因此深入研究如何治療H型高血壓伴高LDL血癥，對預防心腦血管疾病的發生發展具有重要作用。筆者于2015年4月—2016年7月采用導痰建瓴湯治療陰虛陽亢型H型高血壓伴高LDL血癥，取得一定臨床療效，現報告如下。 1.材料與方法 1.1 一般資料：選擇60例H型高血壓伴高LDL血癥門診患者，三大常規、電解質、肝腎功能均無明顯異常，無明顯胃腸道不適。將所有病例隨機分為治療組30例，其中男16例，女14例；年齡 56～70歲，平均62.7歲；同樣對照組30例，其中男15例，女15例；年齡 55～70歲，平均63.4歲；經統計學處理，兩組一般資料、治療前hs-CRP、平均動脈壓、Hcy水平、LDL水平（臨床常以LDL膽固醇表示，簡稱LDL-C）比較無統計學差異（P＞0.05），兩組具有可比性。 1.2 診斷標準： ①西醫診斷標準：高血壓以《中國高血壓防治指南2010》為診斷標準 ；高Hcy血癥診斷：Hcy>10umol/L；高LDL血癥：LDL-C>4.14mmol/L。②中醫診斷標準：以第6 版《中醫內科學》以及《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》為標準并參考臨床經驗。主癥：眩暈、頭痛、腰酸膝軟、失眠和五心煩熱。次癥：健忘，心悸，耳鳴，兩目干澀，視力減退，脅部隱痛，咽干口燥；舌苔：舌質紅，苔少或無；脈象：細數或細弦。以上具備眩暈、頭痛主癥之一，腰酸、膝軟、失眠、五心煩熱主癥中任何一條，次癥具有2-3項及舌脈支持者，三者結合即可診斷。 1.3 納入標準： ①符合H型高血壓診斷標準，符合中醫陰虛陽亢型高血壓辨證標準，符合高LDL血癥；②年齡在55歲以上，70歲以下，性別不限；③未服用葉酸片，或者以前服用葉酸片藥物但停藥4周后；④簽署知情同意書。同時符合下列4個條件才能納入病例。 1.4 排除標準：①不符合H型高血壓診斷標準者，不符合高LDL血癥。②不符合陰虛陽亢型高血壓診斷標準，有明顯兼夾證且無主次之分。③收縮壓≥180mm Hg和（或）舒張壓≥110mmHg。④精神疾病患者或對藥物過敏者；近1個月內參加過其他藥物臨床試驗；妊娠期或哺乳期婦女。⑤排除有心肌梗死、腦梗死、腦出血等病史；糖尿病患者；肝功能嚴重受損者；患有腎上腺瘤、雙側腎動脈狹窄、腎實質性病變者；重度心肺功能不全者。 ⑥ 無法長期配合隨訪對相關藥物過敏或有不良反應者；未簽署知情同意書者。具備以上任1項者，均予以排除。 1.5 治療方法：確定病例，核對納入及排除標準，填寫基本信息資料，取得書面知情同意書。對照組：馬來酸依那普利片（10mg*16片，濟南利民制藥有限責任公司，10mg po bid），葉酸片（美天福，5mg/片，10mg po qd），阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業股份有限公司，阿樂20mg*7片，20mg po qn）。治療組：在對照組基礎上加用導痰建瓴湯，主要方藥有：生淮山30克，懷牛膝30克，生赭石24克，生龍骨18克，生牡蠣18克，生懷地黃18克，生杭芍12克，柏子仁12克，山楂15克，酸棗仁15克，枸杞15克，法半夏20克，枳實10克，橘紅10克，茯苓10克，白術14克。水煎至150ml，每日一劑，早晚各一次。對兩組均進行宣傳教育、低鹽低脂飲食、適當運動等基礎治療。 2.觀察指標與療效評定 2.1 觀察指標：①監測兩組患者治療前、第12周的血漿Hcy、hs-CRP、LDL-C、平均動脈壓(MABP)水平。②中醫證候積分:每項主癥按照嚴重程度（無0分，輕度2分，中度4分，重度6分）積分；每項次癥按照嚴重程度（無0分，輕度1 分，中度2 分，重度3 分）積分。同時監測胃腸道反應、三大常規、肝腎功能、電解質等。 2.2 療效評定： ① Hcy療效：顯效:Hcy濃度下降10umo/l或以上，或（和）達到正常范圍；有效:Hcy濃度下降5umo/l以上，10umo/l以下，未降至正常范圍；無效:Hcy濃度下降5umo/l以下。 ② 降壓療效：顯效:平均動脈壓下降至20mmHg以上；有效:平均動脈壓下降至20mmHg以下，10mmHg以上；無效:平均動脈壓下降至10mmHg以內。 ③中醫證候積分療效：顯效:癥狀大部分消失或明顯減輕，總積分減少≥70%，但≦95%； 有效:癥狀部分減輕，總積分減少≥30%，但≦70%； 無效:癥狀無好轉，甚至加重，總積分減少<30%。 備注:療效指數=(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分×100%。 3.統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計分析,計量資料以均數±標準差（ 4. 結果 兩組治療前后降低Hcy療效、降壓療效、中醫癥候總積分改善療效比較分析，LDL-C水平及hs-CRP水平，見表1、表2、表3、表4。 兩組治療后三大常規、電解質、肝腎功能均未出現明顯異常，未出現明顯胃腸道不良反應。
表 1 兩組降低Hcy療效(%) 組別 n 顯效 有效 無效 總有效率（%） 治療組 30 10 15 5 83.3 對照組 30 4 16 10 66.7注:與對照組相比,P<0.05,差異具有統計學意義。說明治療組較對照組降低Hcy水平改善更明顯。
表2 兩組降壓療效(%) 組別 n 顯效 有效 無效 總有效率（%） 治療組 30 6 16 8 73.3 對照組 30 3 18 9 70.0注:與對照組相比,P>0.05,差異無統計學意義。說明治療組與對照組降壓療效無明顯差異。 表 3 兩組中醫證候積分療效(%) 組別 n 顯效 有效 無效 總有效率（%） 治療組 30 10 12 8 73.3 對照組 30 4 10 16 46.7 注:與對照組相比，P<0.05,差異具有統計學意義。說明治療組較對照組改善中醫癥狀明顯。 表 4 兩組治療后LDL-C水平及hs-CRP水平 組別 例數 LDL-C hs-CRP 治療組 30 2.90±0.2* 0.63±0.18 * # 對照組 30 3.76±0.14 0.70±0.17 *注:與對照組相比,*P<0.05, * # P>0.05，差異具有統計學意義。說明治療組較對照組降低LDL-C水平明顯，治療組與對照組hs-CRP水平無明顯差異。
我國大多數專家認為H型高血壓病性屬于本虛標實，病位以肝腎為主，最常見類型是陰虛陽亢型；高LDL血癥屬于高血脂癥中重要的類型，中醫學認為高血脂癥是由多種原因引起，素體陰虛也是導致高血脂原因之一，陰虛者多屬肝腎陰虛，肝陽偏亢克脾，脾虛生濕，最終發為本病。導痰建瓴湯是導師萬賢明教授經過多年臨床經驗總結通過建瓴湯加減配伍而成，常以該方治療H型高血壓和（伴）高血脂癥，方中淮山滋補腎陰、補益脾腎，代赭石重鎮降逆、平肝潛陽，兩者配伍斂陽歸位，共為君藥；臣以酸棗仁安神益肝、山楂行氣化積、龍骨牡蠣平肝潛陽降逆安神、半夏祛濕化痰、橘紅通絡化痰、白術健脾抗木乘，這一大波中藥合用輔助君藥起到柔肝健脾降逆化痰功效，共為臣藥；佐以生懷地黃入腎經養陰、生杭芍入肝脾經養血柔肝、柏子仁甘潤安神、枸杞滋肝腎之陰，這些中藥合用共同輔助滋陰以防肝陽太過，同時配伍枳實利氣行滯、茯苓平飲邪上逆加強化痰作用；使藥重用牛膝引血引經下行，各安其位。各藥搭配，具有鎮肝熄風、滋陰潛陽、化痰通絡作用，對于陰虛陽亢型H型高血壓伴高血脂癥具有較好臨床療效，且副作用較少。 現代藥理研究：山藥【1】具有提高機體免疫力、清除氧自由基、降脂、改善消化道功能作用，并且含有豐富的游離氨基酸糖蛋白、膽堿等營養物質，對老年人尤其適宜；代赭石【2】具有對中樞神經系統鎮靜作用，對高血壓具有較好作用；酸棗仁【3】具有中樞鎮靜作用和很好的抗動脈粥樣硬化作用；山楂【4】具有降壓、調血脂、保護血管內皮作用；龍骨牡蠣【5】兩者均具有鎮靜作用和抗氧化作用；半夏【6】具有化痰和降壓作用；橘紅【7】具有增強毛細血管韌性、降低膽固醇作用；白術具有提高機體免疫力、調理脾胃具有很好作用；生地黃具有降壓、增強免疫作用；生杭芍藥具有較強的抗氧化清除氧自由基作用；柏子仁具有抗虛損增強體質作用；枸杞對非特異性和特異性免疫均具有增強作用，并能抗氧化降脂，含有大量的氨基酸、維生素和無機元素，是很好的進補藥品；枳實【8】具有很好的調節脂質代謝、抗氧化作用；茯苓具有增強免疫力作用；牛膝【9】具有抗動脈粥樣硬化、調節血流流變學并具有降壓作用。多藥合用具有降壓、增強機體免疫力、抗氧化、改善血流流變、降脂作用，對H型高血壓和高血脂癥具有一定臨床療效。 本研究結果顯示：導痰建瓴湯有與西藥相同降低Hcy作用，降壓優勢不明顯，改善中醫癥狀方面明顯優于西藥，并且能夠降低LDL水平，對于預防心腦血管疾病具有較好作用，值得進一步研究。當然，本研究納入病例不足，研究周期較短，觀察指標較多，給實驗結果帶來一定誤差，有待于進一步改正。 參考文獻 [1]孫曉生,謝波.山藥藥理作用的研究進展[J].中藥新藥與臨床藥理,2011,22(3):353-355. [2]賈瑞明,袁紅霞.代赭石生品與煅品的區別淺議[J]. 四川中醫,2013,31(6):75-76. [3]鄭曄,錢蘇瑜,游自立.酸棗仁藥理作用研究進展[J]. 四川生理科學雜志,2006,18(1):35-37. [4]劉家蘭,徐曉玉.山楂的藥理作用研究進展[J].中草藥,2009,40(增刊):63-66. [5]張晗,張磊,劉洋.龍骨、牡蠣化學成分、藥理作用比較研究[J].中國中藥雜志,2011,36(13):1839-1840. [6]李萬軍,馬新煥,王建良.半夏的藥理作用[J].西部中醫藥,2012,25(9):129-131. [7]肖耀軍,關于橘紅與化橘紅的鑒別及合理使用[J].北京中醫藥,2012,31(10):772-775. [8]張霄瀟,李正勇,馬玉玲,等.中藥枳實的研究進展[J]. 中國中藥雜志,2015,40(2):185-189. [9]沈舒,王瓊,李友賓,等.牛膝的化學成分和藥理作用研究進展[J].海峽藥學,2011,23(11):1-6.
第一作者：劉永光，男，2014級湖南中醫藥大學研二（2）班，碩士研究生，研究方向：中醫內科學（心血管方向）。地址：湖南省衡陽市蒸湘區蒸湘北路25號衡陽市中醫醫院。電話：劉永光，Tel：15200738137，E-mail：[email protected] 通訊作者：萬賢明，男，副主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：中醫內科學（心血管方向）。地址：湖南省衡陽市蒸湘區蒸湘北路25號衡陽市中醫醫 院，電話：萬賢明，Tel：15107346688，E-mail：[email protected]
1 加味真武湯聯合熱敏灸治療穩定型心絞痛臨床療效觀察 劉永光1 楊柳1 丁小妹1 萬賢明2 1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007 2.湖南中醫藥大學附屬衡陽醫院，湖南 衡陽 421001
[摘要] 目的：觀察加味真武湯聯合熱敏灸治療心腎陽虛型穩定型心絞痛患者臨床療效。方法：采用隨機數字法分為治療組和對照組各25例，兩組均予以相同西醫常規治療，治療組加用加味真武湯內服聯合熱敏灸治療。觀察兩組治療前后心絞痛分級、中醫癥候積分情況。結果：治療組心絞痛分級改善總有效率、中醫癥候積分改善均優于對照組（P < 0.05），兩組無明顯不良反應。結論：加味真武湯內服聯合熱敏灸治療心腎陽虛型穩定型心絞痛臨床療效顯著，值得臨床推廣。 [關鍵詞] 穩定型心絞痛；心腎陽虛型；加味真武湯；熱敏灸 穩定型心絞痛是由于心肌暫時缺血缺氧導致以發作性胸痛為主要臨床表現的臨床綜合征，是冠心病中最常見的類型。筆者于2015年5月—2016年6月采用加味真武湯內服聯合熱敏灸治療心腎陽虛型穩定型心絞痛取得較好的療效，現報告如下。 1 臨床材料 1.1 一般資料 選擇50例穩定型心絞痛門診患者，將所有病例隨機分為治療組25例，其中男13 例，女12例；年齡 56～78歲，平均64.7歲；心絞痛分級I級5例，心絞痛II級11例，心絞痛III級 9例。對照組同樣25例，其中男14例，女11例；年齡 50～80歲，平均63.4歲；心絞痛分級I級7例，心絞痛II級9例，心絞痛III級 9例。經統計學處理，兩組患者性別、年齡、心絞痛分級差異無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。 1.2 診斷標準 西醫診斷標準：穩定型心絞痛參考《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[1]診斷依據，分級按照加拿大心血管病學會(CCS)分級標準[2]。中醫診斷標準按《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[3]中穩定型心絞痛心腎陽虛證進行辨證：主癥是身寒肢冷、胸悶氣短、心悸而痛，次癥是精神萎靡、大便溏瀉、面色青、舌象為舌淡胖或有齒痕、脈沉細或遲，患者具有以上主癥任意2條或者1項主癥加任意2項次癥即可診斷。1.3 排除標準 （1）不符合穩定型心絞痛西醫診斷標準與中醫辨證標準者；（2）心臟瓣膜病，梅毒性主動脈炎，肥厚型心肌病，主動脈夾層；惡性心律失常、急性心肌梗死、肺栓塞者；（3）肋間神經痛、肋軟骨炎、帶狀皰疹等胸壁疾病；心包疾病；食管炎，食管癌等食管疾病；血液系統疾病患者；（4）精神異常及不愿合作者；（5）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對多種藥物過敏或不愿意接受中藥者；（6）病歷資料和臨床癥狀記載不詳或不完整者。具備以上任1項者，均予以排除。 2 治療方法 2.1 對照組 采用穩定型心絞痛常規治療:單硝酸異山梨酯緩釋片（山東魯南貝特制藥有限公司，欣康50mg*48片，口服，50mg， 每日1次）擴冠；阿司匹林腸溶片（北京曙光藥業有限公司，拜阿司匹靈100mg *30片， 口服， 100 mg/次，每日一次 ）抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業股份有限公司，阿樂20mg*7片，口服，20mg/次，每晚一次）調脂穩定斑塊；曲美他嗪片（20 mg*30片，口服，20mg/次，每日3次）改善心肌代謝；雷尼替丁膠囊（北京亞東生物制藥有限公司，0.15g*30粒，口服，0.15g/次，每日兩次）護胃。 2.2 治療組 在對照組基礎上，加用加味真武湯內服和熱敏灸治療。方劑組成：制附片、生姜、白術、白芍、茯苓、桂枝、薤白、黃芪、葶藶子、大棗。一日一劑，每劑煎兩次，每煎留200ml。7 d 為1個療程，治療4周。熱敏灸具體操作：①熱敏灸選穴[4]：選取患者足少陰腎經、手少陰心經和手厥陰心包經穴為主，用點燃的艾條（藥艾條：江蘇盱眙華佗制藥廠）對上述經絡穴位或穴位附近進行溫和灸（距離皮膚2～3cm），每條經絡選擇2個敏感點；②艾灸操作：以溫和灸為主，距離以患者局部有溫熱感而無灼痛感為度，注意隨時調整施灸距離以免灼傷皮膚，每天灸每條經絡上穴位1 次，每次40min，熱敏點熱敏感消失后重新選取其他熱敏穴位，治療4周。 3 療效觀察 3.1 觀察指標 心絞痛分級：治療前和治療4周后的心絞痛分級。中醫證候積分:每項主癥按照嚴重程度（無0分，輕度2分，中度4分，重度6分）積分，每項次癥按照嚴重程度（無0分，輕度1 分，中度2 分，重度3 分）積分。同時監測胃腸道反應、三大常規、肝腎功能、電解質等。 3.2 心絞痛療效判定[5] 顯效：心絞痛分級改善2級者；有效：心絞痛分級改善1級者；無效：心絞痛分級未改變者；惡化：心絞痛分級惡化 1級或 1 級以上。 3.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（ 3.4 結果 兩組治療前后心絞痛分級改善、中醫癥候總積分比較分析，見表1、表2。 治療過程中對照組有1例病例脫落。 表 1 治療后兩組心絞痛分級改善療效(例數) 組別 n 顯效 有效 無效 惡化 總有效率（%） 治療組 25 5 14 6 0 76 對照組 24 0 14 9 1 58注:與對照組相比,P<0.05,差異具有統計學意義。說明治療組較對照組心絞痛分級改善更明顯。 表2 兩組治療前后中醫癥候積分改變（ 注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。說明兩組治療后積分均較治療前有改善，具有統計學意義；治療組較對照組改善更明顯，具有統計學意義。 3.5 兩組治療前后三大常規、電解質、肝腎功能均未出現明顯異常，未出現明顯胃腸道不良反應。 4 討 論 冠心病穩定型心絞痛在中老年人中高發，此時腎氣逐漸衰退，蒸騰氣化作用減弱，心陽虛衰，溫運乏力，久而導致氣滯血瘀，痰濕壅滯，甚或痰瘀互阻，脈道不充，心血失養，發為胸痹；而胸痹日久，血瘀痰凝等病理產物更易導致氣機痹阻，心腎陽虛更甚，血脈運行更加受阻，諸多病理因素相互影響如此形成惡性循環。所以臨床上心腎陽虛型在老年人中多見。 針對心腎陽虛型穩定型心絞痛患者，本研究采用加味真武湯聯合熱敏灸治療。內服方劑中以制附片為君藥，附子作為溫陽藥物佼佼者，被扶陽派廣泛運用于臨床，其具有溫補心腎陽、溫經通脈的作用。臣以黃芪補氣，茯苓、葶藶子利水消腫，使機體留邪化為小便排出體外。佐以生姜溫散之功，桂枝通經脈，白術健脾，白芍少斂陰和營瀉附子燥熱，薤白通陽散結，大棗調和藥性。諸藥聯合使用溫補腎陽化水飲，振奮心陽，疏通壅塞經脈，扶陽以固本，化氣疏壅以治標驅邪，標本兼顧，使血液在脈管中正常運行，改善心血供應，從而改善胸痹發作。 熱敏灸療法是我國陳日新教授等研制，目前在臨床上和科研上已經廣泛運用。陳教授指出，與傳統艾灸稍有不同，熱敏灸治療通過尋找熱敏點，對熱敏點實施艾熱刺激，達到激發經氣傳導而起到防病治病作用[6]；除了具有傳統的艾灸優勢如溫經散寒、扶陽固脫消瘀散結外，熱敏灸重點提出灸感，通過激發敏化穴位，誘發經氣傳導，從而導致機體發生相應的反應，更加發揮艾灸防病治病提高臨床療效的作用。 本研究予以加味真武湯內服配合熱敏灸治療，內服以溫陽化氣，灸療以激活機體自身調節功能，扶正祛邪同時進行，調整陰陽，治療4周后發現能改善心絞痛分級，改善中醫癥狀，且無明顯不良反應，可在臨床推廣使用。當然，本次研究病例不足，觀察周期較短，觀察指標較少，并受主觀因素影響，給實驗結果帶來一定誤差，有待于進一步研究與探索。 參考文獻 [1]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206. [2]陳灝珠,鐘南山.內科學.第八版.北京:人民衛生出版社,2013. [3]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:77-85. [4]徐春娟,蘆琴.熱敏灸療法的臨床研究進展[J].江西中醫學院學報,2010,22(4)：74-76. [5]梁建光,吳玉玲,方長庚,等.腦心清片對冠心病心絞痛患者 PCI 術后的安全性及 VEGF，hs-CRP 的影響[J].中外醫療,2014,30:138-139. [6]陳日新,陳明,康明非.重視熱敏灸感是提高灸療療效的關鍵[J].針刺研究,2010,35(4)：311-313.
第一作者：劉永光，男，2014級湖南中醫藥大學研二（2）班，碩士研究生。研究方向：中醫內科學（心血管方向）。地址：湖南省衡陽市蒸湘區蒸湘北路25號衡陽市中醫醫院。電話：15200738137，E-mail：[email protected] 通訊作者：萬賢明，男，副主任醫師，碩士研究生導師。研究方向：中醫內科學（心血 管方向）。地址：湖南省衡陽市蒸湘區蒸湘北路25號衡陽市中醫醫院，電話：15107346688， E-mail：[email protected]
1 高Hcy血癥對冠心病的發展影響的中西醫研究 劉永光1 楊柳1 丁小妹1 萬賢明2 1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007 2.湖南中醫藥大學附屬衡陽醫院，湖南 衡陽 421001 摘要:高Hcy血癥是冠心病發展的獨立危險因素，本文將從Hcy對冠心病發展的影響、高Hcy血癥的防治進行綜述。 關鍵詞:高Hcy血癥；冠心病；防治 空腹血漿半胖氨酸（Hcy）≧10umol/L時屬于高Hcy血癥。冠心病是嚴重危害人類健康的最常見心血管疾病之一，而高Hcy血癥是冠心病發展獨立的危險因素。因此深入研究高Hcy血癥對冠心病發展的影響，對預防冠心病的發生發展具有重要作用。 1. Hcy與冠心病之間的關系 Hcy是一種含硫基的非必須氨基酸，為蛋氨酸代謝的一個重要中間代謝產物。Hcy在體內代謝主要包括以下甲基化途徑、轉硫化途徑、甲基化替代途徑、重金屬離子催化自身氧化途徑等。影響Hcy濃度的因素包括基因調節和非基因調節。其中，非基因調節包括營養（VitB6、VitB2、VitB12等）、腎功能、性別、年齡、飲食習慣（吸煙、酗酒、咖啡、缺乏鍛煉等）、某些藥物（卡馬西平、苯妥英鈉、氨甲喋呤等）、某些疾病（銀屑病、甲減、腫瘤等）；而基因調節中，Hcy代謝中重要的酶包括MAT、CBS、MS、BHMT、MTHFR等，如果調控這些酶的基因出現任何突變或差異，都將可能影響相關酶的表達，從而影響整個Hcy代謝。 冠心病是由于正常動脈壁在長期危險因素如高Hcy水平、血脂異常等作用下，其內膜的內皮細胞上面被大量單核細胞和淋巴細胞粘附，這些細胞合成分泌各種促炎介質損傷動脈血管并導致血管內壁粥樣硬化形成，逐漸導致冠脈管腔變窄甚至完全閉塞，引起心肌缺血缺氧或壞死出現相應臨床表現的疾病。Hcy在冠心病發展中的作用不容忽視，Shenoy V[1]等用Gensini評分系統對冠心病患者進行評分，并測定其Hcy水平，發現冠心病患者的Hcy水平明顯高于非冠心病患者。Akywrek O[2]等提出高Hcy濃度能夠增加ST段抬高型心肌梗塞發生的危險性。HernandeZ-Betanctor[3]研究239例老年住院病人的Hcy水平與心血管疾病預后的關系，發現Hcy濃度≤9umol/l時，死亡率為33%；Hcy濃度在9umol/l與20umol/l之間時，死亡率為9%；Hcy濃度≥20umol/l，死亡率為17%。指出低Hcy水平和高Hcy水平均能影響心血管疾病患者預后。金鑫[4]等記錄高血壓合并非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的全球急性冠脈注冊事件（GRACE)危險評分和N-末端腦鈉肽（BNP）水平的影響，發現高Hcy組GRACE評分高危組例數明顯增加和高Hcy組BNP水平明顯高于對照組。 高濃度的Hcy具有以下作用：（1）抑制內皮細胞DNA合成，改變內皮細胞形態而影響其功能發揮；（2）影響血管平滑肌中的周期蛋白（CycA 、CycD1 、CycA1 ）的合成來促進血管平滑肌異常增生；（3）參與血小板花生四烯酸的代謝過程并合成血栓素A2，后者具有超強的聚集血小板功能，導致血栓形成；（4）促進低密度脂蛋白的氧化過程，干涉血脂代謝等。通過以上途徑促進動脈粥樣硬化的形成，從而在冠心病的發生發展中發揮重要作用。 2.防治 既然高Hcy血癥對冠心病的發展影響較大，就應該研究如何降低血漿Hcy濃度。Li J[5]等將同時補充葉酸、VitB12、VitB6對Hcy水平和心血管疾病的風險的影響的研究進行Meta分析，發現聯合補充能夠明顯降低血漿Hcy水平，并且降低心血管疾病的風險；孫麗翠[6]等發現富含甜菜堿的甜菜可能通過抑制Hcy的再甲基化和胱硫醚的合成治療由GAA誘導的高同型半胱氨酸血癥。常林[7]等觀察同型半胱氨酸（Hcy）對心肌線粒體電子漏及自由基生成的影響，以及觀察牛磺酸的拮抗效應，發現牛磺酸抑制Hcy刺激的線粒體呼吸鏈電子漏，增加氧自由基生成，提示牛磺酸是Hcy生物學拮抗劑另外，西醫治療還包括牛磺酸、異黃酮、咖啡酸、H2S、MTHFR與不飽和脂肪酸等均能夠降低Hcy水平。 中醫認為，高Hcy的病因主要為先天稟賦不足、后天精微物質缺乏等。先天稟賦不足主要表現在腎氣腎精虧虛，腎氣腎精充足，人體才能保證正常的生長發育，如腎氣腎精不足，易導致各種遺傳病，前面所說的這些酶就與遺傳病密切相關。后天精微物質缺乏主要與脾胃有關，脾胃為后天之本、氣血生化之源，如脾胃功能較差，容易導致精微物質缺乏，甚至氣血虧虛，從而導致疾病發生。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的一個重要中間產物，其代謝受葉酸、維生素、以及代謝過程中各種酶的活性影響，若脾胃功能失調，上述元素缺乏，將會導致Hcy代謝發生嚴重障礙，蓄積在體內，進入血液中，對血管產生損傷作用。 至于病機方面，痰瘀互阻可能為其主要病機。 針對上述病因病機，中醫藥治療高Hcy血癥的研究逐漸受到重視，包括單味中藥、單味中藥提取物和復方制劑研究。李君梅[8]觀察發現大蒜素能明顯降低Hcy水平，并能降低頸動脈內中膜厚度（IMT），指出大蒜素是治療冠心病的有效藥物；劉貴京等[9]研究發現口服山楂顆粒可顯著降低血漿Hcy及血脂（TC、TG）濃度；沈曉君等[10]研究葛根素對Hcy誘導的血管內皮細胞凋亡的影響，探討葛根素抗動脈粥樣硬化的機制，發現葛根素處理組細胞GRP78 mRNA表達明顯減少，并指出GRP78 基因低表達可能是其抗動脈粥樣硬化的作用機制之一另外，其他單味中藥如天花粉、紅景天、黃芪、槲素、紅花、銀杏葉等均被發現能夠降低Hcy水平。復方中藥制劑包括降濁散、健脾化濁湯、半夏白術天麻湯、腦心清片、建瓴湯、天麻鉤藤飲、黃連溫膽湯、加味栝樓薤白半夏散、益腎活血膠囊、復方丹參滴丸、丹紅紅五湯、化痰通絡湯、通心絡膠囊、穩心顆粒、祛瘀通脈膠囊等，在降低高Hcy血癥合并冠心病的風險上有更加開闊的前景。 3.問題與展望 西藥治療高Hcy血癥具有較好的短期療效，但目前無大規模臨床試驗來驗證其具有較好遠期臨床效果；中藥降低高Hcy血癥方面也能收到較好效果，但在分子機理研究方面具有較大缺陷，值得進一步研究。 參考文獻 [1]Shenoy V,Mehendale.et al.correlation of serum homocysteine levels with severity artery disease[J].Indian J Clin Biochem,2014,29(3):339-44. [2]Akyurek O,Akbal E,Gunes F.Increase in the risk of ST elevation myocardial infraction is associated with homocysteine level[J].Arch Med Res,2014,45(6):501-6. [3]Hernandez-Betancor L,Martin-ponce E.Prognostic value serum homocysteine levels in eldly hospitalized Patients[J].Nutr Hosp,2015,31(6):2590-7. [4]金鑫,陳安芳,唐成明,等.H型高血壓對非ST段抬高性冠脈綜合征GRACE評分和N-末端腦鈉肽影響[J].四川醫學,2015,36(7):1005-1007. [5]Li J,Li B,Qi J,Shen B.Meta-analysis of clinical trials of folic acid Vitamin B12 and B6 Supplementation on plasma homocysteine and risk of cardiovascular disease[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2015,43(6):554-61. [6]孫麗翠,向雪松,劉軼群,等.甜菜對大鼠高同型半胱氨酸血癥抑制作用[J].中國公共衛生,2015,31(4):467-470. [7]常林,趙晶,徐建興,等.牛磺酸拮抗同型半胱氨酸誘導的線粒體呼吸鏈自由基生成和同型半胱氨酸抑制線粒體牛磺酸轉運體[J].中國病理生理雜志,2004,20(7):1126-1132. [8]李君梅,燕明宗,劉德山.大蒜治療冠心病并高同型半胱氨酸血癥臨床研究[J].山東中醫藥大學學報,2009,33(2):120-122. [9]劉貴京,張華云,高紅旗.山楂對冠心病同型半胱氨酸血癥的影響[J].中國病理生理雜志,2002,18(1):1332. [10]沈曉君,何航.葛根素對Hcy誘導的血管內皮細胞凋亡GRP78表達的影響[J].中藥藥理與臨床,2009,25(4):12-14.
第一作者：劉永光，男，湖南中醫藥大學2014級碩士研究生，研究方向：中醫內科學（心血管方向）。聯系方式：電話：15200738137，E-mail：[email protected] 通訊作者：萬賢明，男，副主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：中醫內科學（心血管方向）。聯系方式：地址：湖南省衡陽市蒸湘區蒸湘北路25號衡陽市中醫醫院。郵編：421001電話：15107346688，E-mail：[email protected]
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±S）表示，進行t檢驗，計數資料以率表示，采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。
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