李志英廣西名老中醫工作室優勢病種中醫診療方案
肺脹病（慢性阻塞性肺疾病）中醫診療方案（2021年）
中醫病名：肺脹病(TCD：BNF060)。
西醫病名：慢性阻塞性肺疾病（ICD10：J44.901)
二、診斷
（一）疾病診斷
１．中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會2008年制定的《中醫內科常見病診療指南-中醫病證部分》和2010年全國中醫內科肺系病第十四次學術研討會通過《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》進行診斷。
（1）咳嗽、咳痰，喘息、胸悶、氣短、呼吸困難，早期僅于活動時出現，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。
（2）常有吸煙、反復加重病史。
（3）肺功能檢查：使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%表示存在不完全可逆氣流受限。
2．西醫診斷：疾病診斷和分期標準參照衛生部《慢性阻塞性肺病診療規范（2011年版）》進行診斷。
（1）危險因素：多有吸煙、粉塵、生物燃料接觸史。
（2）主要癥狀：慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難。
（3）主要體征：桶狀胸，肺叩診呈過清音；兩肺呼吸音可減弱，呼氣相延長，可聞呼吸相干性啰音，兩肺底可聞及濕啰音。
（4）肺功能檢查：支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70％可確定為不完全可逆性氣流受限。
（5）胸部X線檢查：有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。
（二）證侯診斷：
1.急性期
（1）外寒內飲證：咳逆喘滿，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，惡寒，無汗，頭痛，周身酸楚，舌淡苔白滑，脈浮緊。
（2）痰濁阻肺證：咳嗽痰多，痰白粘膩，胸悶氣喘，脘痞腹脹，納少，便溏，舌淡苔膩，脈細滑。
（3）痰熱郁肺證：咳嗽氣喘，痰黃，粘稠難咯，身熱，口渴，尿赤，便干，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數。
（4）陰虛痰熱證：咳嗽氣喘，咯痰黃或白，粘稠難咯，口干顴紅，手足心熱，盜汗，便干。舌紅苔黃少津，或舌紅少苔，脈細。
（5）痰瘀阻肺證：咳嗽氣喘，胸悶刺痛，痰多，舌淡暗苔膩，脈弦澀。
2．穩定期
（1）肺脾氣虛證：咳嗽，氣喘，動則加重；神疲乏力，自汗惡風，易感冒；納呆食少，腹脹便溏；舌胖大或有齒痕，苔薄白或膩，脈沉細。
（2）肺腎氣虛證：咳嗽，氣喘，動則加重；神疲乏力，自汗惡風，易感冒；腰膝酸軟，頭暈耳鳴；小便頻數、夜尿多；舌淡苔白，脈沉細。
（3）肺腎氣陰兩虛證：咳嗽，氣喘，動則加重；干咳少痰、咳痰不爽；神疲乏力，自汗惡風，易感冒；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，盜汗，手足心熱；舌紅苔少或花剝，脈沉細。
三、治療方案
（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．急性期
（1）外寒內飲證
治法：解表散寒，溫肺化飲
方藥：小青龍湯加減。
麻黃6g 桂枝12g 干姜12g 細辛3g
半夏9g陳皮12g炙甘草6g五味子6g
白芍9g
（2）痰濁阻肺證
治法：化痰降氣，健脾益肺。
方藥：二陳湯（或蘇子降氣湯）合三子養親湯加減。
半夏9g 陳皮9g 茯苓12g 炙甘草6g
紫蘇子9g白芥子9g 萊菔子9g 蒼術9g
厚樸9g 枳殼9g 杏仁9g 前胡9g
肉桂6g
（3）痰熱郁肺證
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方藥：越婢半夏湯或桑白皮湯加減。
麻黃6g 石膏（包煎）30g 桑白皮12g杏仁9g
黃芩9g 紫蘇子9g 梔子12g半夏9g
金蕎麥15g 川貝母6g甘草9g
中成藥：竹瀝止咳液、肺力咳合劑，強力枇杷露。
（4）陰虛痰熱證
治法：清熱化痰，佐以養陰。
方藥：養陰化痰湯或沙參麥冬湯加減。
沙參15g 麥冬15g 玉竹12g天花粉12g
扁豆15g川貝母6g瓜蔞仁12g 陳皮12g
桑白皮12g
中成藥：竹瀝止咳液、強力枇杷露。
（5）痰瘀阻肺證
治法：活血化瘀，降氣化痰。
方藥：桃仁紅花煎合溫膽湯加減加減。
紅花6g 當歸9g 桃仁9g香附9g
元胡索9g 赤芍12g川芎12g乳香9g
丹參12g 熟地12g 茯苓15g半夏9g
枳實9g 竹茹9g 陳皮12g 甘草6g
2．穩定期
（1）肺脾氣虛證
治法：補肺健脾，降氣化痰。
方藥：六君子湯合玉屏風散加減。
黃芪12g 防風9g白術12g陳皮12g
法半夏9g黨參15g茯苓15g炙甘草6g
中成藥：玉屏風顆粒
（2）肺腎氣虛證
治法：補腎益肺，納氣定喘。
方藥：補肺湯合金匱腎氣丸加減。
黨參15g黃芪12g生熟地12g山藥15g
山萸肉12g干姜9g陳皮12g法半夏9g
補骨脂12g仙靈脾12g五味子6g炙甘草6g
中成藥：金水寶片/膠囊
（3）肺腎氣陰兩虛證
治法：益氣養陰滋腎，納氣定喘。
方藥：四君子湯合生脈散加減。
黃芪15g防風9g白術12g熟地12g
山萸肉12g陳皮12g半夏9g茯苓12g
黨參12g麥冬15g五味子6g炙甘草6g
中成藥：金水寶片/膠囊
（二）靜脈滴注中藥注射液
據病情辯證選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液、喜炎平注射液、生脈注射液、血栓通注射液、丹紅注射液等。
（三）中醫特色療法
1.穴位貼敷：咳喘貼（白芥子、延胡索、甘遂、細辛等）外敷肺俞、脾俞、腎俞、定喘穴，或辯證選穴。
2. 耳穴壓豆：肺、三焦、氣管、角窩中
3.穴位注射：喘可治、參芪扶正注射液注射足三里穴。
4.中藥霧化：喘可治注射液。
5.冬令膏方：辨證選用不同的補益方藥。
（四）內科基礎治療：參考《慢性阻塞性肺病診療規范（2011年版）》進行選擇。
（五）肺康復訓練：如呼吸操、肢體鍛煉等。
（六）護理調攝：
1.情志調護：多溝通，耐心開導，幫助患者正確認識自己的病情、了解治療的過程與方法，樹立戰勝疾病信心。
2.生活調護：注意保暖，預防感冒，加強鍛煉，勞逸適度。
3.飲食調護：飲食清淡，富營養、易消化，戒煙酒，忌辛辣之品。
五、療效評價
1.評價標準
以臨床癥狀和呼吸困難為評價指標，急性期每天進行觀察，穩定期每月進行一次觀察，治療結束后進行評價。
表1 臨床癥狀評分表
癥狀 | 得分 | 評分標準 | |||
0 | 1 | 2 | 3 | ||
咳嗽 | 無 | 僅早晨咳嗽 | 全天時有咳嗽及早上咳嗽 | 咳嗽加上早晨咳嗽 | |
咳痰 | 無 | 晝夜咳痰10-20ml | 晝夜咳痰20-30ml | 晝夜咳痰30ml以上 | |
喘息 | 無 | 較重活動偶發，不影響正常活動 | 多數日常活動發生但休息時不發生 | 休息時亦發生 | |
胸悶 | 無 | 偶有胸悶，尚能耐受 | 胸悶時作，活動加重 | 胸悶較甚，休息時亦發生 | |
氣短 | 無 | 較重活動時即感氣短 | 稍是活動時即感氣短 | 休息時即感氣短 | |
乏力 | 無 | 精神稍疲乏 | 精神疲乏 | 精神極度疲乏 | |
紫紺 | 無 | 口唇輕度紫紺 | 口唇指甲中度紫紺 | 口唇指甲嚴重紫紺 | |
表2 呼吸困難評分標準
級別 | 程度 | 說明 |
0 | 無 | 除過度活動勞力外，無氣短的呼吸問題 |
1 | 輕度 | 平地行走或上略斜坡時有氣短問題 |
2 | 中度 | 因氣短較同齡人平地行走得慢，或以自已的步伐行走于平地時需停下呼吸 |
3 | 重度 | 平地行走100m或行走幾分鐘后需停下呼吸 |
4 | 極重 | 因氣短不能離開家或穿衣、脫衣時氣短 |
2.評價方法
采用尼莫地平法進行評價[（治療前××-治療后××）÷治療前××]×100%。
臨床控制：臨床癥狀積分改善≥70%。
顯效：臨床癥狀積分改善50%≤X＜70%。
有效：臨床癥狀積分改善30%≤X＜50%。
無效：臨床癥狀積分改善＜30%。
六、難點分析
（一）治療難點：
雖經積極西藥優化治療，部分慢阻肺患者仍易反復急性發作，導致反復住院，肺功能進行性下降，嚴重影響患者生活質量及預后。
（二）解決思路及對策：
1．“正氣不足”是肺脹基本病機，因此扶正固本應貫穿治療始終。急性期以祛邪為主，輔以扶正。緩解期以扶正防邪為主。
2.發揮中醫“治未病”，調節免疫的優勢，緩解期注意補肺健脾益腎，可采用冬令膏方聯合“三伏三九貼”的基礎上，擬開展督灸提高免疫力。
李志英廣西名老中醫工作室優勢病種中醫診療方案
風溫肺熱病(非重癥社區獲得性肺炎)中醫診療方案（2021年）
一、病名
中醫病名：風溫肺熱病(TCD 編碼：BNW031)。
西醫病名：非重癥社區獲得性肺炎（ICD-10 編碼：J13-J15，J18)。
二.診斷
(一)疾病診斷
1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)。
(1)病史及發病特點：起病急，傳變快，病程短，四季發病，以冬春多。
(2)臨床表現：發病初起，發熱重惡寒輕、咳嗽、咳痰不爽、頭痛、舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數，或高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰黃稠、舌紅苔黃或膩、脈滑數。
(3)主要體征：肺部局部叩診可有濁音，聽診呼吸音減弱或有濕羅音。
(4)主要輔助檢查：肺部X線可有炎性改變，血常規白細胞或中性粒細胞增多。
2.西醫診斷標準：參照2016年中華醫學會呼吸病學分會發布的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》。
(1)新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。
(2)發熱。
(3)肺實變體征和(或)濕性啰音。
(4)WBC>10*10^9/L或<4*10^9/L，伴或不伴核左移。
(5)胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
(二)證候診斷
1.邪襲肺衛證：發熱重，惡寒輕，咳嗽痰白、鼻塞，頭痛，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。
2.痰熱壅肺證：高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰黃稠，小便黃赤，大便干燥或便秘，舌紅苔黃，脈滑數。
3.痰濁阻肺證：咳嗽，痰白量多，咳聲重濁，胸悶，納呆腹脹，大便溏，舌淡紅苔白膩，脈滑。
4.正虛邪戀證：干咳少痰，口燥咽干，神疲納差，腹脹，舌淡紅，或舌紅苔少，脈細。
三.治療方案
(一)中醫辨證論治
1.邪襲肺衛證
治法：宣肺透表，清熱解毒。
方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減；中成藥可予銀翹解毒顆粒、蓮花清瘟膠囊、藍芩口服液、板藍根顆粒等。
銀花15g 連翹15g 桔梗10g 荊芥10g
麻黃6g 石膏15g 杏仁10g 甘草6g
淡竹葉6g 牛蒡子10g 豆豉10g 薄荷6g
2.痰熱壅肺證
治法：清熱化痰，止咳平喘。
方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減；中成藥可清開靈顆粒、竹瀝止咳液、肺力咳合劑、強力枇杷露等。
麻黃6g 石膏15g 杏仁10g 甘草6g
瓜萎15g 黃芩10g 浙貝母10g 魚腥草15g
葦莖15g 桔梗10g 法半夏9g
3.痰濁阻肺證
治法：燥濕化痰、宣肺止咳。
方藥：二陳湯合三子養親湯加減；
法半夏10g 陳皮10g 蘇子15g 萊菔子10g
白芥子10g 茯苓15g 炙甘草6g 厚樸10g
前胡10g 款冬花10g
4.正虛邪戀證
治法：養陰益氣，清散余邪。
方藥：沙參麥冬湯、生脈散等。
沙參10g 麥冬10g 黨參10g 五味子5g
茯苓15g 白術10g 陳皮10g 青蒿10g
黃芩10g
(二) 靜脈滴注中藥注射液
根據病情可辨證選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液、喜炎平注射液、生脈注射液等。
（三）中醫特色療法
1.針灸：列缺、大椎、肺俞、曲池、豐隆。
2.耳穴壓豆：肺、三焦、氣管、角窩中
3.穴位貼敷：咳喘貼I號(白芥子、延胡索、甘遂、細辛等)，外敷大椎、天突、肺俞、脾俞、或辯證選穴。
（四）內科基礎治療
1.抗菌藥物選擇：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）和《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學會呼吸病學分會，2016年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。
2.抗病毒治療。
3.對癥、支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧等。
（五）護理調攝
1.情志調護：多溝通，耐心開導，幫助患者正確認識自己的病情、了解治療的過程與方法，樹立戰勝疾病信心。
2.生活調護：注意保暖，預防感冒，翻身拍背、有效咳嗽咳痰，加強鍛煉，勞逸適度。
3.飲食調護：飲食清淡，富營養、易消化，戒煙酒，忌辛辣之品。
四、療效評價
（一）評價標準：以住院日10至14天為評判周期。
臨床治愈：10天內體溫恢復正常，咳嗽、咳痰、喘促等主要臨床癥狀消失，其它臨床癥狀消失或好轉，肺部體征全部消失，X線檢查肺部陰影基本吸收。
顯效：10天內體溫恢復正常，咳嗽、咳痰、喘促等主癥及其它臨床癥狀明顯好轉，肺部體征大部分消失，X線檢查肺部陰影大部分吸收。
好轉：10天內發熱、咳嗽、咳痰、喘促主癥減輕，肺部體征或x線有所減輕。
無效：10天內發熱、咳嗽、咳痰、喘促及肺部體征均無明顯變化或加重，其它臨床癥狀也多無改善或加重。
五、難點分析
（一）治療難點
肺炎是呼吸科常見病、多發病，即使有新的抗生素不斷問世，但細菌耐藥也逐年增加，其病死率仍較高，特別是老年肺炎，是治療的難點。
（二）解決思路及對策：
老年人多伴有基礎病，營養不良，免疫功能減退等，老年肺炎中醫病機多為氣虛血瘀，風溫襲肺，肺失宣肅，痰熱壅肺，氣機不暢。治則的關鍵是宣肺清熱，瀉肺化痰，益氣活血。臨床可靜滴血栓通、川芎嗪、丹參注射液，或辨證基礎上加入活血化瘀之品，如丹參、桃仁、紅花、赤芍等。肺炎后期兼有肺脾兩虛可加入黃芪、黨參、白術、茯苓、五味子等益氣健脾，扶正祛邪。
李志英廣西名老中醫工作室優勢病種中醫診療方案
眩暈病（高血壓病）中醫診療方案（2021年）
一、病名
中醫病名：眩暈病(TCD：BNG070)。
西醫病名：原發性高血壓(ICD-10：IlO11)
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫診斷：參照中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南》（中國中醫藥出版社，2008年8月）與《中藥新藥臨床研究指導原則》（中國醫藥科技出版社，2002年5月）。
主要癥狀：頭暈目眩，頭痛。
次要癥狀：頭如裹，面紅目赤，口苦口干，耳鳴耳聾，汗出，腰膝酸軟等。
2．西醫診斷：參照衛生部疾病預防控制局、中國高血壓聯盟和國家心血管病中心制定的《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》。
（1）未應用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒張壓（DBP）≥90mmHg；
（2）既往有高血壓史，目前近4周內應用抗高血壓藥物治療的個體。
（二）證侯診斷
1．腎氣虧虛證：腰脊酸痛（外傷除外）、脛痠膝軟或足跟痛，耳鳴或耳聾、心悸或氣短、發脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白、脈沉細弱。
2．痰瘀互結證：頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、刺痛（痛有定處或拒按）、脈絡瘀血、皮下瘀斑、肢體麻木或偏癱、口淡、食少、舌胖苔膩脈滑，或舌質紫暗有瘀斑瘀點脈澀。
3.痰濁中阻證:眩暈、頭重如裹、昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎、納少多寐、脘腹痞滿，舌淡，苔白膩，脈濡滑。
4.瘀血阻竅證：眩暈時作，頭痛如刺，面色黧黑，口唇紫暗，肌膚甲錯，健忘，心悸失眠，耳鳴耳聾。舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，脈澀，或細澀。
5.氣血虧虛證：眩暈動則加劇，遇勞加重，頭痛隱隱、神疲乏力、面色少華、倦怠懶言、心悸少寐、納少腹脹，舌淡，苔薄白，脈細弱。
6．肝火亢盛證：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃脈弦數。
7．陰虛陽亢證：腰酸、膝軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔，脈弦細而數。
三、治療方案
本方案適用于18歲以上原發性高血壓人群，不適用于兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴重慢性腎臟疾病的高血壓以及繼發性高血壓人群。
（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥
眩暈病（原發性高血壓）的辯證論治應以整體觀念為指導，標本兼治，強調長期治療時應以治本為主。
1．腎氣虧虛證
治法：平補腎氣，調和血脈
方藥：補腎和脈方加減
生黃芪15g 黃精15g 桑寄生15g 仙靈脾12g
炒杜仲12g 女貞子12g懷牛膝15g 澤瀉15g
川芎12g 當歸12g 地龍10g
中成藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸（腎陰虛證）、右歸丸（腎陽虛證）、金匱腎氣丸、金水寶膠囊等。
2．痰瘀互結證
治法：祛痰化濁，活血通絡。
方藥：半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減。
半夏12g 白術12g 天麻10g 陳皮12g
茯苓20g 蒼術10g 薏苡仁20g 桃仁15g
枳殼10g 地龍10g 甘草6g 鉤藤（后下）20g
中成藥：眩暈寧片、血塞通軟膠囊等。
3.痰濁中阻證
治法：化痰祛濕、健脾和胃
方藥：半夏白術天麻湯加減
半夏12g 白術12g 天麻10g 陳皮15g
茯苓20g 澤瀉20g 膽南星10g 薏苡仁15g
蒼術10g 甘草10g
4.瘀血阻竅證
治法：活血祛瘀，通竅活絡
方藥：通竅活血湯加減
5.氣血虧虛證
治法：補益氣血，調養心脾
方藥：歸脾湯加減加減
黨參20g 白術15g 黃芪30g 當歸10g
熟地24g 龍眼肉10g 大棗10g 茯苓10g
扁豆10g 遠志10g 酸棗仁10g炙甘草10g
6.肝火亢盛證
治法：清肝瀉火，疏肝涼肝。
方藥：調肝降壓方加減。
柴胡12g 香附10g 佛手10g夏枯草12g
炒梔子10g黃芩10g丹皮12g菊花10g
鉤藤后下15g
中成藥：龍膽瀉肝口服液等。
7．陰虛陽亢證
治法：滋陰補腎，平肝潛陽。
方藥：天麻鉤藤飲加減。
天麻10g 鉤藤（后下）15g 石決明（先煎）30g牛膝15g
杜仲15g 桑寄生15g 黃芩10g 山梔10g
菊花10g 益母草12g 茯神15g白芍15g
夏枯草15g 豨薟草15g 珍珠母（先煎）15g
中成藥：全天麻膠囊等。
（二）靜脈滴注中藥注射液
根據病情辨證選擇以下中藥針劑：活血化瘀選用川芎嗪注射液、血塞通注射液、丹紅注射液、香丹注射液、舒血寧注射液等。益氣養陰選用黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液等。平肝熄風選用天麻素注射液。化痰降濁選用醒腦靜注射液。
（三）中醫特色療法
1.穴位敷貼：用吳茱萸末3g，以陳醋調和，外敷雙涌泉穴，神闕穴，用膠布固定，每天換藥一次，10天為1療程。
2.艾灸治療：直接灸足三里，每日1次，10次為一療程。
3.針刺治療：針刺（雙）太沖穴、太溪、風池、涌泉，每日一次，連續針刺7日。
4.中藥足浴：天麻20g、鉤藤20g、夏枯草30、吳茱萸10g、肉桂10g、牛膝30、川芎30g、桑葉20g、菊花20g加水2000ml，煎沸20分鐘，取汁溫熱浴足，每日1--2次，每次30分鐘。
5.耳穴壓豆：神門、交感、心、肝、腎、腎上腺、內分泌等穴。
6.穴位注射：川芎嗪0.4ml/次，注射雙側腎俞（適用于肝陽上亢型高血壓患者）,維生素B12 0.5ml/次，注射雙側三陰交（適用于高血壓合并失眠患者）。
（四）養生調攝
1．控制體重。
2．采用合理膳食，減少鈉鹽，減少膳食脂肪，注意補充鉀和鈣，多吃蔬菜和水果，限制飲酒，戒煙，少吃糖類和甜食。
3．適當增加體力活動。
4．減輕精神壓力，保持樂觀心態，提高應激能力。
5．門診健康教育。
（五）內科基礎治療
參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》，合理控制多重心血管危險因素。
（六）護理
包括基于血壓波動性日節律、月節律和年規律的調神攝生、因時起居、擇時服藥、排痰通腑等。
四、療效評價
（一）中醫癥候評價標準及方法
1．中醫證侯學評價
采用《中藥新藥臨床研究指導原則》的證候評分標準，動態觀察證候變化，重點于評價患者已有或新發的頭暈目眩、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解（證候計分下降≥50%）。
2．疾病病情評價
采用生活質量測定簡表和杜氏高血壓生活質量量表進行生活質量評分，采用《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》進行病因鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導診斷措施及預后判斷。
（二）評價方法
（1）肱動脈血壓：單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓、雙期高血壓分別據血壓變化情況評價。
（2）動態血壓負荷值和晝夜節律：檢測24小時、日間、夜間的平均SBP和DBP，日間和夜間的SBP負荷、DBP負荷，24小時平均動脈壓，心率。
（3）早期腎功能改變。
五、難點分析
（一）難點分析
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其發病率逐漸上升，并呈年輕化趨勢。無論何種類型高血壓，一旦血壓增高，則需長期，甚至終生服藥。
1.臨床中較多患者因為擔心西藥的副作用不能堅持服藥，中藥湯劑也因服藥不便依從性差。
2、對于輕度高血壓，無明顯心腦腎合并癥，暫無需藥物治療患者，如何進行早期非藥物降壓干預，預防病情加重。
（二）解決思路及對策
1.開展新的中藥特色療法①降壓藥枕（菊花，決明子、丹皮，川芎、白芷、燈芯草、石菖蒲、晚蠶砂、薄荷、冰片）。功能：藥物直達頭部，有治病祛邪、平衡氣血、調節陰陽之功。②穴位埋線：選用羊腸線進行埋藏，以太沖穴為主穴，隨證選擇風池、內關、三陰交、足三里等配穴。
3.加強患者宣教，優化養生調護方案，指導生活方式干預。
3.開展中醫辨證藥膳食療方法。
李志英廣西名老中醫工作室優勢病種中醫診療方案
心衰病（慢性心力衰竭）中醫診療方案（2021年）
一、病名
中醫病名：心衰病（TCD編碼：BNX030）
西醫病名：慢性心力衰竭（ICD-10編碼：I50.905）
二、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫診斷：參考《實用中西醫結合內科學》（陳可冀主編，北京醫科大學/中國協和醫科大學聯合出版社）。
2．西醫診斷和分級標準：參照中華醫學會2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”、 2009年中華醫學會編著《臨床診療指南-心血管內科分冊》、Framingham心衰診斷標準和美國紐約心臟病協會心功能分級標準制定。
（1）心力衰竭診斷標準
Framingham心衰診斷標準
主要標準 | 次要標準 |
陣發性夜間呼吸困難或端坐呼吸 | 踝部水腫 |
頸靜脈怒張 | 夜間咳嗽 |
肺部羅音 | 活動后呼吸困難 |
心臟擴大 | 肝腫大 |
急性肺水腫 | 胸腔積液 |
第三心音奔馬律 | 肺活量降低到最大肺活量的1/3 |
靜脈壓增高＞1.57kpa（400pxH2o） | 心動過速 |
循環時間＞25秒 | 治療后5天內體重減輕＞4.5kg |
肝頸靜脈返流征陽性 |
同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。
超聲心動圖指標：
①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數（EF值），雖不夠精確，但方便實用。正常EF值>50%，運動時至少增加5%。
②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應小于1.2，中青年應更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2） 心力衰竭嚴重程度分級標準
美國紐約心臟病學會（NYHA）的分級方案，主要是根據患者自覺的活動能力劃分為心功能四級，心力衰竭三度：
I級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅱ級（I度心衰）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀、但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
Ⅲ級（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。
Ⅳ級（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。
（二）證候診斷
慢性穩定期：
1．心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。
2．氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數或澀、結代。
3．陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結代。
4．腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數，或結、代。
急性加重期：
1．陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質暗紅，苔白膩，脈細促。
2．陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數無力。
3．痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。
三、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
慢性穩定期：
1．心肺氣虛、血瘀飲停證
治法：補益心肺，活血化瘀。
方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。
人參12g黃芪15g茯苓15g白術12g
桂枝10g桃仁15g紅花6g當歸12g
川芎12g赤芍12g葶藶子10g甘草6g
大棗10g
中成藥：補心氣口服液、諾迪康膠囊等。可選用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復脈注射液等。
2．氣陰兩虛、心血瘀阻證
治法：益氣養陰，活血化瘀。
方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。
人參12g麥冬15g五味子10g生地黃12g
黃精15g玉竹12g桃仁15g紅花6g
柴胡12g當歸12g川芎12g赤芍12g
車前子10g冬瓜皮10g
中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等。可應用生脈注射液、參麥注射液等。
3．陽氣虧虛、血瘀水停證
治法：益氣溫陽，化瘀利水。
方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術甘湯加味。
紅參12g制附子9g茯苓15g白術12g
桂枝9g 丹參12g 檀香9g赤芍12g
益母草12g炒葶藶子9g砂仁9g澤瀉12g
大腹皮9g大棗12g車前子12g豬苓12g
中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強心膠囊等。可選用補陽、化瘀類中藥注射劑，如參附注射液、黃芪注射液等。
4．腎精虧損、陰陽兩虛證
治法：填精化氣，益陰通陽。
方藥：左、右歸丸合生脈散加減。
①陽虛較甚，選右歸丸合生脈散。
熟地黃12g山藥15g山茱萸12g枸杞子10g
菟絲子10g鹿角片15g制附子10g肉桂6g
紅參12g麥冬12g五味子6g
②陰虛較甚，選左歸丸合生脈散。
生熟地12g山茱萸12g枸杞子10g菟絲子10g
鹿角片15g山藥15g豬苓12g茯苓15g
澤瀉12g生曬參12g麥冬12g五味子6g
中成藥：濟生腎氣丸、芪藶強心膠囊等。可選用補陽、養陰類中藥注射劑，如參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。
急性加重期：
1．陽虛水泛證
治法：溫陽利水，瀉肺平喘。
方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
熟附子10g白術12g白芍10g豬苓12g
茯苓15g車前子12g澤瀉12g葶藶子10g
炙甘草6g地龍10g桃仁15g煅龍骨30g
煅牡蠣30g。
中成藥：芪藶強心膠囊等。可選用參附注射液等。
2．陽虛喘脫證
治法：回陽固脫。
方藥：參附龍牡湯加味。
人參12g炮附子10g煅龍牡30g干姜10g
桃仁15g紅花6g紫石英20g炙甘草6g
中成藥：可選用參附注射液等。
3．痰濁壅肺證
治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。
方藥：三子養親湯合真武湯加減。
炙蘇子10g 白芥子10g萊菔子10g開金鎖10g
款冬花12g地龍10g葶藶子9g車前子12g
桃仁15g杏仁10g炙枇杷葉15g制附子10g
白術12g白芍10g茯苓15g
（二）心衰運動康復療法
參考《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》（2014年）科根據患者心臟評估結果采用步走、踏車、爬樓、太極拳等方法。
（三）中醫特色療法
（1）足浴療法：適應癥心衰病穩定期。標準操作方法：將制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝等藥物。水煎至2000ml，熏洗雙下肢，每日1次，每次30分鐘。水溫宜保持在40～60℃。水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。
（2）益心方穴位貼敷：藥物組成：炮附子、肉桂、干姜、黃芪、黨參、丹參、川芎、茯苓、澤瀉等組成，研磨成粉，姜汁調敷。穴位選擇:心俞、腎俞、厥陰俞、內關、涌泉等。每日一次，療程7-14天。
（3）艾灸治療：選取足三里、涌泉、神闕、關元、氣海等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次20-30分鐘，每日1次，10次為一療程。
（4）針刺治療：常用穴位：心俞、內關，配穴：神門、通里、三陰交、期門、膻中、脾俞、肺俞、足三里。合并癥：腹脹加足三里、天樞、氣海，水腫加腎俞、脾俞、三焦俞、水分、三陰交、陰陵泉、復溜，喘咳加肺俞、孔最、止咳穴、膻中、合谷，每日一次，連續針刺7日。
（5）中藥熨燙：將炮附子20g、白術15g、黨參10g、吳茱萸15g、小茴香10g、生姜汁50g、加入大粗鹽500g，裝入布袋加熱，敷于神闕穴（注意避免燙傷）。每日一次，療程7天。
（四）基礎治療
根據《中國心力衰竭診斷和治療指南》（2014年）規范使用利尿劑、ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類等藥物。同時積極控制危險因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。
（五）護理
1．起居：居室環境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉冷時注意須加強室內保暖，防止上呼吸道感染誘發心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過度勞累，如果病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢睡眠。病情緩解醫生允許后，病人可在陪同下進行適度下床活動，如小范圍散步，以促進身心健康；康復活動宜適量、適度。
2．飲食：注意營養，對水腫者，應限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進食大棗、蓮子、百合等補益之品。飲食有節制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
3．情志：平時多向患者講解，避免緊張、恐懼、激動、過度思慮等。保持平和心態。
四、療效評價
（一）療效標準
1．臨床近期治愈：心功能糾正至I級、癥狀、體征基本消失，各項檢查基本恢復正常。
2．顯效：心功能改善2級以上，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標明顯改善。
3．有效：心功能改善1級，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗等指標有所改善。
4.無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。
（二）評價方法
根據患者入院和出院當天病情按照療效標準進行心衰療效評價。心功能評價根據美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級。
五、難點分析
（一）治療難點
1.對于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態、心律失常等心衰患者，西藥治療效果差。
2.部分心衰患者存在用藥禁區：如伴有腎功能不全或低血壓時，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴重的房室傳導阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。
（二）解決思路及對策
對于心衰患者出現利尿劑抵抗、肺部感染、低血壓狀態、胃腸功能紊亂、心律失常等并發癥，或金三角藥物使用受限時，重視中醫藥的早期介入及重視中醫特色治療，發揮中醫藥在治療心衰合并癥方面優勢。
1．中醫認為心衰合并利尿劑抵抗一般以陽虛水泛、瘀血內停較為常見。可維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用溫陽活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。
2.心衰合并低血壓狀態，可加強回陽救逆、益氣固脫中藥：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。心衰合并胃腸瘀血癥狀，維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用降氣止逆類中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復花、代赭石。
3.心衰合并心律失常時，維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減：快速性心律失常加養陰鎮靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽藥物：炙麻黃、熟附子、細辛。
