清肺化痰湯對COPD急性加重期痰熱郁肺證患者的
臨床研究
周璇(廣西中醫藥大學 廣西南寧 530001)
中 文 摘 要
目的：本研究通過探討清肺化痰湯對慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期痰熱郁肺證患者的臨床療效及血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）的影響，從抑制肺部氣道的炎癥方面闡述清肺化痰湯治療COPD急性加重期痰熱郁肺證的作用，為今后清肺化痰湯在COPD急性加重期的臨床應用提供相應的理論依據。
方法：選取2017年1月至2018年1月入住廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院呼吸內科病房治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)痰熱郁肺證患者60例（年齡在45歲到75歲之間），按隨機數字表法隨機分為對照組（30例）和治療組（30例）。對照組用西醫常規治療（如抗感染、止咳化痰、解痙平喘等對癥支持治療），治療組在西醫常規治療的基礎上，加用我院呼吸內科協定處方清肺化痰湯口服治療（藥物組成：桑白皮、黃芩、瓜蔞殼、浙貝母、杏仁、蘇子、半夏、茯苓各10g，魚腥草20g，瓜蔞仁、甘草各6g,每日1劑,水煎取汁為200ml,分2次服，均由本院中藥制劑室制作），兩組療程均為7天。所有入組的患者分別于開始治療的前1天、治療后(即第8天)進行比較其臨床癥狀、體征及檢測血清中PCT、IL-6值的變化。
結果：(1)兩組患者臨床療效相比較，治療組總有效率為96.7％，對照組總有效率為80.0％，治療組療效優于對照組(P<O.05)。(2)兩組患者治療后PCT、IL-6比較，治療組PCT、IL-6的下降水平較對照組更為明顯(P<O.05)。
結論：(1)清肺化痰湯聯合西醫常規治療COPD急性加重期痰熱郁肺證患者療效顯著，且能降低血清PCT、IL-6水平。(2)清肺化痰湯聯合西醫常規治療COPD急性加重期痰熱郁肺證患者可能通過降低血清PCT、IL-6水平，從而抑制氣道炎癥。
關鍵詞： COPD急性加重期，痰熱郁肺證，清肺化痰湯，降鈣素原(PCT)，白細胞介素-6（IL-6）
Clinical research of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in patients with acute exacerbation of COPD who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung
ABSTRACT
Objective:This study is to investigate the clinical symptoms and signs of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung and the changes of serum procalcitonin (PCT)and Interleukin-6 (IL-6). The role of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in the treatment of acute exacerbation of COPD is discussed from the perspective of inhibiting inflammation in the airways of the lungs, providing a theoretical basis for the future clinical application of Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction in the acute exacerbation of COPD.
Methods:From January 2017 to January 2018, 60 patients (ages 45 years old to 75 years old) who were admitted to the Respiratory Medicine Ward of Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) were enrolled, are to be investigated and randomized into control groups(30 patients) and treatment group (30 patients) by using a random number table method.
Results:1. Compared with the clinical symptoms and signs after treatment, the total effective rate was 96.7% in the treatment group and 80.0% in the control group. The curative effect of the treatment group was significantly better than that of the control group (P<0.05). 2.Compared with PCT and IL-6 after treatment, the decrease of PCT and IL-6 in treatment group was more obvious than that of control group (P<0.05).
Conclusions:1.Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction combined with routine Western medicine treatment can effectively improve the clinical symptoms and signs of COPD patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung,and they can reduce PCT, IL-6 levels of patients.2. Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction combined with routine western medicine treatment can reduce PCT, IL-6 levels of patients with acute exacerbation of COPD who suffer from stagnation of phlegm-dampness in lung, thereby inhibiting airway inflammation.
Key words: acute exacerbation of COPD, stagnation of phlegm-dampness in lung, Lung-Clearing and Phlegm-Resolving Decoction, procalcitonin (PCT), interleukin-6 (IL-6)
目錄
引言……………………………………………………………………1
正文……………………………………………………………………3
1 研究對象與方法……………………………………………………3
病例來源…………………………………………………………3
診斷標準及病例選擇標準………………………………………3
1.2.1 診斷標準………………………………………………………3
1.2.2 病例選擇標準…………………………………………………5
1.3 治療方法…………………………………………………………6
1.4 觀察指標與方法…………………………………………………6
1.4.1 安全性觀察……………………………………………………6
1.4.2 療效性觀察……………………………………………………7
1.5 臨床總療效評價標準……………………………………………8
1.6 統計學方法………………………………………………………8
2 實驗結果……………………………………………………………9
2.1 治療前比較兩組患者的性別、年齡、病程……………………9
2.2 兩組臨床療效比較………………………………………………9
2.3 兩組治療前后癥狀積分比較……………………………………10
2.4 兩組治療前后PCT、IL-6比較…………………………………10
2.5 安全性檢測………………………………………………………11
2.6 不良反應…………………………………………………………11
3 討論…………………………………………………………………11
3.1 研究背景…………………………………………………………11
3.2 COPD的發病機制………………………………………………13
3.2.1 吸煙……………………………………………………………13
3.2.2 職業粉塵和化學物質…………………………………………14
3.2.3 大氣污染………………………………………………………14
3.2.4 感染因素………………………………………………………14
3.2.5 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 ………………………………………14
3.2.6 氧化應激………………………………………………………15
3.2.7 炎癥機制………………………………………………………15
3.2.8 其他……………………………………………………………15
3.3 COPD的主要治療方法…………………………………………16
3.3.1 戒煙……………………………………………………………16
3.3.2 藥物治療………………………………………………………16
3.3.3 非藥物治療……………………………………………………20
3.4 中醫對COPD的認識……………………………………………21
3.4.1 古代對COPD的認識…………………………………………21
3.4.2 中醫對COPD病因病機的認識………………………………22
3.4.3 中醫對COPD的辨證分型……………………………………23
3.4.4 中醫對COPD的治療…………………………………………23
3.4.5 中醫藥對COPD炎癥的研究…………………………………26
3.5 清肺化痰湯組方及藥理作用……………………………………27
3.6 常規西醫治療對COPD急性加重期痰熱郁肺證患者中醫證候積分、炎癥影響的分析…………………………………………………31
3.7 清肺化痰湯聯合常規西醫治療對COPD急性加重期痰熱郁肺證患者中醫證候積分、炎癥影響的分析………………………………32
4 問題和展望…………………………………………………………33
結論……………………………………………………………………34
參考文獻………………………………………………………………35
引 言
慢性阻塞性肺疾病是呼吸內科的一種常見病，在我國患病人數多、死亡率高，給患者家庭及社會帶來了沉重的經濟負擔。COPD可治療、可預防，以持續存在的呼吸道癥狀和不可逆的氣流受限為主要特征[1]，呈進行性發展，炎癥可以貫穿整個病程，急性加重的主要原因是急性呼吸道感染（特別是細菌感染）[2]。
降鈣素原(PCT)是判斷細菌感染的一種炎癥標志物[3]。PCT在細菌感染時升高，且能快速檢測出，但在病毒感染或其他非特異性炎癥時不升高或升高不明顯。臨床工作中，常用PCT來判斷COPD急性加重的程度，也可以作為判斷COPD急性加重期治療過程中感染被控制的客觀指標[4]。白細胞介素-6（IL-6）不僅能夠誘導炎癥反應、損害肺部組織結構，還能加快炎癥進程[5-6]。在AECOPD患者的血清中可檢測到IL-6水平升高，一定程度上也能反映疾病的嚴重程度。PCT、IL-6都參與COPD的發生、發展，故在血清中檢測是有意義的。
中醫學上COPD屬于咳嗽、肺脹等范疇，而AECOPD中證型以痰熱郁肺證多見，治療原則為清熱化痰、止咳平喘，本課題通過臨床觀察清肺化痰湯聯合西醫常規治療COPD急性加重期痰熱郁肺證患者的臨床癥狀、體征及血清PCT、IL-6前后變化，探討中醫藥治療COPD的優勢及特點，為今后治療COPD提供新的理論依據。
37
正 文
l 研究對象與方法
1.1 病例來源
2017年1月至2018年1月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院呼吸內科醫治的60位住院病患，明確診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，中醫辨證為痰熱郁肺證，全部入選的病例均是年齡在45至75周歲之間，一共60例，采取隨機數字表法，分為對照組(常規西醫治療)和治療組(常規西醫治療+清肺化痰湯)，每組各30例。
1.2 診斷標準及病例選擇標準
1.2.1 診斷標準
1.2.1.1 西醫診斷標準
參考GOLD（global initiative for chronic obstructive lung disease，慢性阻塞性肺疾病全球倡議）在2016年公布的《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防的全球策略》[7]：對滿足以下任何條件的患者都應考慮診斷為COPD：慢性咳嗽、和或咳痰癥狀、呼吸困難，有危險因素接觸史的。具備以上情況者,應進行肺功能檢查，如支氣管擴張劑后FEV1/FVC（第一秒用力呼氣容積/用力肺活量）<70%,可確定為存在氣流受限,繼而診斷COPD。COPD評估的目標在于確定疾病的嚴重程度,包括氣流受限程度、對患者生活質量的影響、遠期不良風險(如急性加重、住院或死亡),從而用以指導治療。COPD患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征等,以上合并癥在輕、中、重度氣流受限患者均可出現,并且是影響患者住院和死亡的獨立危險因素。所以,對COPD患者,應積極尋找合并癥,并給予正確的治療。因此，考慮診斷COPD的關鍵點是：年齡在40周歲以上的人群，如果存在以下指標，就應該考慮到COPD，并進行肺功能檢查。以下指標本身不具有診斷性，但如果相符越多，診斷為COPD的可能性就越大，確診COPD依賴于肺功能檢查。
(1)呼吸困難：進行性加重，通常在活動時加劇，持續存在。
(2)慢性咳嗽：可呈間歇性，不伴咳痰。
(3)慢性咳痰：可以是任何類型。
(4)危險因素接觸史：吸煙（包括當地流行的煙草制品），家庭烹調和取暖燃料產生的煙霧，職業粉塵和化學物質。
(5)COPD家族史。
具有以上情況者，應當進行肺功能檢查，如支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%，可確定存在有氣流受限，繼而診斷COPD。
表1 慢性阻塞性肺疾病嚴重程度分級標準
分級 肺功能情況 其他 |
Ⅰ級 FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 （輕度） Ⅱ級 FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 （中度） Ⅲ級 FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 （重度） Ⅳ級 FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%預計值 或FEVl<50％預計值，伴慢（極重度） 性呼吸衰竭 |
COPD病程分期：急性加重期：短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增加，可新近出現發熱、痰變膿稠等；穩定期：咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀緩解或保持穩定。
1.2.1.2 中醫診斷標準
中醫的辨證標準參照《中醫內科學》[8] （中國中醫藥出版社，2007年2月第2版）
肺脹診斷依據：
(1)多見于患有肺部疾病多年的老年人，病情呈慢性發展狀態，發作頻繁，可有急性加重，病久難愈。
(2)臨床表現：胸部滿悶，咳嗽痰多，氣不得降，氣促，活動后加劇，重則鼻翼煽動、張口抬肩，甚至目脹如脫、焦慮不安，日久則心悸心慌、面唇紫紺、全身浮腫，嚴重者出現喘脫。
(3)常常因為外感因素而誘發，其他因素如情志刺激、勞倦過度等均可誘發。
痰熱郁肺證的表現為：胸滿悶，咳嗽聲粗，痰量多，質粘稠色黃，身熱，口渴欲飲，有汗不多，目脹睛突，煩躁，大便干結，舌邊尖紅，苔黃膩或黃，脈滑數或數。
1.2.2 病例選擇標準
1.2.2.1 病例納入標準
(1)入住廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院呼吸內科病房的患者，符合西醫中慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診斷標準、中醫中肺脹痰熱郁肺型的辨證標準，未出現急性呼吸衰竭、需要有創或無創機械通氣者；(2)年齡在45周歲以上、75周歲以下；(3)一個月內未參加其他的藥物臨床研究；(4)自愿接受該試驗相關檢查的患者；(5)自愿加入臨床觀察的患者。
1.2.2.2 臨床排除標準：
(1)年齡在45周歲以下或者75周歲以上；(2)診斷上不符合符合西醫中慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診斷標準、中醫中肺脹痰熱郁肺型的辨證標準，或出現急性呼吸衰竭，需要有創或無創機械通氣者；(3)不能配合檢查、治療的患者；(4)合并有其他疾病比如支氣管擴張、肺結核、肺纖維化、支氣管哮喘、肺切除病史、肺癌、充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進、糖尿病、結締組織病等；(5)有肺外其他臟器感染者；(6)過敏體質，或對常規西醫藥物治療過敏者，或對清肺化痰湯中的組成成分過敏者；(7)妊娠和備孕時期的婦女，哺乳期婦女；(8)不愿意接受臨床觀察的患者。
1.2.2.3 脫落病例標準：
(1)過程當中未按試驗要求治療，影響了治療作用，甚至對本身安全產生了危害；(2)試驗過程當中或試驗后因種種緣由失訪者；(3)患者既往或當前材料不完整；(4)聯合使用非規定范圍內藥物，尤其是對試驗產生影響的藥物。
1.2.2.4 終止試驗標準：
治療過程中有嚴重不良反應，根據醫生判斷應停止該試驗；由于各種原因不愿意繼續試驗，向醫生提出退出試驗者。
1.3 治療方法
對照組給予西醫常規治療，依據患者病情需要可予控制性吸氧、解痙平喘、積極控制感染、祛痰止咳等對癥支持治療，療程為7天。其中控制性吸氧的氧流量控制在約2L/min，吸氧濃度控制在29％左右（吸入氧濃度=21+4×氧流量）；氣喘者可予沙丁胺醇、氨茶堿等，必要時予激素甲潑尼龍靜滴平喘；根據患者病情的嚴重程度、病程的長短、病原菌藥物敏感試驗選用抗菌藥物，并且適時調整抗菌藥物的劑量；祛痰止咳藥物可選用溴己新、氨溴索等靜滴，痰多粘難咳，可適當予霧化稀釋痰液使其易排出。
治療組在西醫常規治療基礎上，加予我院呼吸內科協定處方清肺化痰湯，藥物組成：桑白皮、半夏、茯苓、浙貝母、杏仁、黃芩、瓜蔞殼、蘇子均為10g,魚腥草20g,瓜蔞仁、甘草均為6g,1日1劑,用水煎成200ml,分2次口服，早晚分服，由廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院中藥制劑室制作，療程為7天。
1.4 觀察指標與方法
1.4.1 安全性觀察
(1)一般生命體征：體溫(T)、呼吸(R)、脈搏（P）、心率(HR)、血壓(BP)等。
(2)實驗室檢查：三大常規(血、糞便、尿)、肝腎功能、心電圖等。
1.4.2 療效性觀察
1.4.2.1 癥狀、體征積分評價
按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]，將患者的主要癥狀體征(含咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、啰音)按病情輕重及啰音程度分別記為2、4、6分，若此項陰性，記0分(見表2)。
表2 病情積分準則分級
0分 2分 4分 6分 |
咳嗽 白日間斷咳嗽 咳嗽頻繁 晝夜咳嗽頻繁或陣咳 程度輕微 但不影響睡眠 影響睡眠
咳痰 少量 有痰 量多 晝夜咳痰10-15ml 晝夜咳痰50-100ml 晝夜咳痰100ml 或夜間及清晨咳痰 或夜間及清晨咳痰 或夜間及清晨咳痰 5-25ml 26-50ml 50ml以上
喘息 偶有發作，程度輕 較頻繁 靜坐感覺明顯，不能平臥 不影響休息或活動 不影響活動 影響睡眠或者活動 活動則喘息明顯
胸悶 偶有發作，程度輕 較頻繁 感覺明顯，不能平臥 不影響休息或活動 不影響睡眠 影響睡眠或者活動
啰音 偶聞 散在 滿布 或咳嗽、深快呼吸時出現 |
1.4.2.2 血清PCT、IL-6水平變化
于治療前1天和治療后（即第8天）后分別抽取晨起空腹靜脈血4mL,送至本院檢驗科用化學發光免疫法檢測血清PCT、用免疫吸附法檢測血清IL-6含量的變化并進行對比。
1.5 臨床總療效評價標準
依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]，分為臨床控制、顯效、有效、無效（見表3）。
表3 臨床總療效分級
級別 具體描述 （治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100﹪ |
臨床控制 主要癥狀、體征 治療前后總積分減少≥90﹪ 基本或徹底恢復正常， 客觀指標恢復正常 顯效 主要癥狀、體征 治療前后總積分減少70﹪～89﹪ 得到顯著緩解 客觀指標靠近正常 有效 主要癥狀、體征 治療前后總積分減少30﹪～69﹪ 好轉， 客觀指標有所改善 無效 主要癥狀、體征 治療前后總積分減少＜30﹪ 無轉變， 客觀指標變化不明顯或加重 |
1.6 統計學方法
應用統計軟件SPSS 19.0把所得的數據進行統計學處理，以P<0.05為有統計學差異。計量資料采用t檢驗，均以均數±標準差（
±s）表示；計數資料用卡方檢驗。
2 實驗結果
2.1 治療前比較兩組患者的性別、年齡、病程
對照組和治療組患者各取30例，對照組人數按性別分，男：女為19：11，比較該組患者的年齡，59歲為最小，75歲為最大，平均年齡為62.81±5.02歲，比較其病程長短，6年為最短，27年為最長，平均病程在15.62±4.41年，急性加重期病程最短的是1天，最長的是7天，平均病程是4.61±1.63天；治療組人數按性別分，男：女為20：10，比較該組患者的年齡，60歲為最小，75歲為最大，平均年齡為63.43±6.14歲，比較其病程長短，5年為最短，22年為最長，平均病程在16.19±4.67年，急性加重期病程最短的是1天，最長的是5天，平均病程是4.40±1.71天。經過相互對比兩組患者的性別、年齡、病程，差異無統計學意義(P>O.05)(見表4)。
表4 患者一般情況對比(±s)
組別 n 男 女 平均年齡（周歲） 平均病程（年） 急性期病程（天） |
對照組 30 19 11 62.81±5.02 15.62±4.41 4.61±1.63 治療組 30 20 10 63.43±6.14 16.19±4.67 4.40±1.71 |
注：患者的性別、年齡、平均病程、急性期病程組間經過比較，P>0.05。
2.2 兩組臨床療效比較
對照組的總有效率為80.0％，治療組的總有效率為96.7％，治療組的臨床療效優于對照組(P<O.05)(見表5)。
表5 兩組治療后臨床療效比較(±s)
組別 n 臨床控制 顯效 有效 無效 總有效率 |
對照組 30 4 10 10 6 80.0% 治療組 30 8 12 9 1 96.7%▲ |
注：與對照組相比，▲P<0．05。
2.3 兩組治療前后癥狀積分比較
把對照組、治療組患者治療前的中醫證候積分比較，差值無統計學意義（P>0.05），試驗具有可行性。兩組患者經過治療后，癥狀積分均較治療前有所好轉(P<0.05)，且治療組癥狀積分降低的水平較對照組明顯(P<0.05)，提示加予清肺化痰湯治療AECOPD痰熱郁肺證患者比單純使用西醫治療更有利于改善臨床癥狀積分。(見表6)
表6 兩組治療前后癥狀積分比較(±s，n=30)
對照組 治療組 治療前 治療后 治療前 治療后 |
咳嗽 4.52±0.67 3.36±1.58● 4.47±0.83 2.01±0.97●▲ 咳痰 4.79±0.61 2.34±1.50● 4.72±0.74 1.39±0.72●▲ 喘息 3.47±0.89 2.39±1.23● 3.51±0.85 1.70±0.87●▲ 胸悶 3.63±0.84 2.16±1.09● 3.75±0.91 1.67±0.69●▲ 啰音 3.91±0.94 2.87±0.96● 3.74±0.96 2.42±0.64●▲ |
注：兩組患者比較，●P<O.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。
2.4 兩組治療前后PCT、IL-6比較
兩組患者治療前的PCT、IL-6，差異無統計學意義，P>O.05。經治療后，兩組患者血清中PCT、IL-6均較治療前下降(P<O.05)，而治療組下降更明顯，可見西醫常規治療加用清肺化痰湯比單純使用西醫常規治療更能減輕COPD急性加重期痰熱郁肺證患者的炎癥(見表7)。
表7 治療前后兩組血清PCT、IL-6水平比較(±s，n=30)
組別 時間 PCT（ng/ml） IL-6（pg/ml） |
對照組 治療前 1.10±0.86 72.14±6.06 治療后 0.41±0.21● 56.39±6.15● 治療組 治療前 0.97±0.86 69.28±5.91 治療后 0.25±0.17●▲ 53.73±3.90●▲ |
注：與治療前相比，●P<0.05；與對照組治療后對比，▲P<0.05。
2.5 安全性檢測
臨床試驗中觀察治療組、對照組中的患者于治療前、治療后檢測三大常規（血常規、糞便常規以及尿常規）、肝腎功能以及心電圖，顯示結果大致正常。
2.6 不良反應
兩組患者治療過程中未發現明顯的不良反應。
3 討論
3.1 研究背景
COPD是一種常見的肺系疾病，持續性存在的呼吸道癥狀及氣流受限為主要特征，可見到氣道和/或肺泡異常，是由有害顆粒物或氣體的吸入而引起[10]。主要臨床表現為慢性咳嗽、咳痰、胸悶、氣短或呼吸困難等，是包括了基因、氣道高反應以及幼年時肺發育不良等多種患者宿主因素之間復雜的相互作用的結果[11]，2010年已明確診斷為COPD的患者約多達3.84億，全球的發病率為11.7%（95%可信區間8.4%-15.0%）[12]。全世界每一年大概有300萬人因為慢性阻塞性肺疾病而死亡[13]，慢性阻塞性肺疾病導致的死亡位于全球死因排行中的第四位，參照病患人數、病情等實際情況，估計兩年后此疾病的死亡率將會升到全球第三位[14]。慢性阻塞性肺疾病造成了嚴重的經濟負擔和社會負擔，而且這一狀況有日益加重的趨勢[15]，這一系列的因素使得慢阻肺成為了需要密切關注的公共健康問題。
COPD屬于一種慢性氣道炎癥所導致的肺系疾病,其病理主要表現為呼吸道的廣泛炎癥反應 ,中性粒細胞、淋巴細胞等炎癥細胞的活化、增殖不僅在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者身上可見，而且在處于慢性阻塞性肺疾病穩定期的患者體內仍然有，同時機體內的C反應蛋白、白細胞介素等炎性細胞因子也會有增多, 在COPD急性加重期患者體內上述炎癥反應更為顯著[16]。多種原因可致COPD患者病情的急性加重，有相關報道［17］已證實，COPD反復急性加重發作的主要原因為呼吸道感染，沙正凱等［18］發現急性加重期痰培養中細菌感染占有77.7％，而非細菌感染占有22.3％，由此可見引起COPD急性加重的原因以細菌感染為主，但仍存在部分為非細菌感染。據統計[19]，一年內疾病出現急性加重的次數在COPD患者身上大概是0.5-3.5次，另外，上一年有大于2次急性加重的患者，提示以后頻繁發生急性加重幾率將有所增加[20]。COPD急性加重發作的次數與患者的預后呈負相關 ,發病的次數越多、病情越重, 患者的預后會越差［21］。因而，急性加重期 COPD患者的病情不得不積極控制，況且這對改善患者的預后具有特別重要的意義。
降鈣素原、白細胞介素-6在呼吸道感染疾病的早期診斷中有著特殊的意義，并且能快速、準確地區分是否是因細菌性感染而造成，已經被國內外廣泛認可。通常，在健康人的血清中檢測不到降鈣素原,當機體發生細菌感染時，降鈣素原就會相應地增高，感染越嚴重，降鈣素原增高的程度越大，持續時間也越長。但是當機體發生病毒感染、自身免疫性疾病或者器官移植排斥反應，降鈣素原并不會增高，所以說，血清的PCT濃度可以鑒別是細菌性還是其他因素引起［22］。有研究［23］提示PCT能作為臨床上加用、減用抗生素的節點，能防止抗生素的濫用，并能預測COPD急性加重的風險。IL-6也能為肺部細菌感染的疾病診斷提供可靠的依據，機體受到細菌感染時，經檢測IL-6會較正常值升高，IL-6不僅與炎癥、損傷有關，還參與了急性期反應，因此，IL-6不僅能夠反應病情，還能夠反應病情的慢性期和急性期［24］。
中醫方面，“肺脹”被認同于西醫學上的COPD，在慢阻肺的初起階段因為外邪犯肺,致使肺氣壅滯，津液不能正常布散,聚而為痰。肺臟虛損,或肺氣虧耗過多,推動乏力,津聚成痰，或肺陰不足,陰虛內熱,灼津成痰。隨著全球經濟的快速發展，各個國家工業化的進步,環境污染的普遍,全球開始出現氣候變暖,人們生活、工作節奏的加快,飲食結構的改變，等等，這些因素使得COPD急性加重期中痰邪易從陽化熱，痰熱郁肺證在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中占有主導地位［25-26］。而清肺化痰湯是本院呼吸內科的常用方劑，具有清肺化痰、降氣平喘的作用，是臨床上治療COPD急性加重期痰熱郁肺證的適用方藥，受到了廣大患者的歡迎，故通過觀察清肺化痰湯對AECOPD痰熱郁肺證患者血清中PCT、IL-6的影響，從炎癥機制的方面研究其作用機理，為今后的醫治提供對應的理論依據。
3.2 COPD的發病機制
COPD的發病機制尤其復雜，確切病因目前尚不明確，香煙、煙霧等有害的氣體或有害的顆粒會對人體肺部產生不利影響，比如炎癥反應，目前引起發病的因素有以下幾種來歷：吸煙、職業粉塵和化學物質、大氣污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激、炎癥、其他。
3.2.1 吸煙
COPD重要的發病原因之一是長時間的吸煙，臨床上接診COPD病人一定要仔細詢問其吸煙史。長時間的吸煙會毀傷氣道,使痰液排泄變多,氣道凈化能力降低，還可引發肺氣腫的構成。吸煙人群中患慢性支氣管炎的數量比不吸煙人群要多，COPD的患病率與煙齡越長、吸煙量成正比。一部分患者經過戒煙，咳痰、咳嗽、氣喘等癥狀都能較前減少。有研究者［27］通過對比COPD患者中吸煙者與不吸煙者的情況，發現吸煙者的外周氣道、肺實質中淋巴細胞比不吸煙者多見，且吸煙者的平滑肌明顯增厚，這與氣流受限程度有關。
3.2.2 職業粉塵和化學物質
居住環境或工作環境中若存在有機粉塵、工業廢氣、刺激性物質、過敏原或室內空氣污染等,接觸的濃度過高或時間過長,會使氣道反應性增加，尤其是吸煙者或合并存在哮喘者更加容易并發慢性阻塞性肺疾病。
3.2.3 大氣污染
隨著經濟的發展，全球越來越多的工廠以污染環境為代價來取得金融效益，當今人類生活的大氣中存在著許多的有害氣體，比如二氧化硫、氧化氮、二氧化氮等煙霧，二氧化硅、煤塵及烹調時的油煙等，均可損害到氣道黏膜上皮,導致肺內纖毛清除功能降低,黏液分泌增多,這些都是有利于發生細菌感染的條件，并成為了導致慢性阻塞性肺疾病產生的危險因素。
3.2.4 感染因素
感染亦是慢性阻塞性肺疾病發生、發展的重要原因之一，健康人群的呼吸系統對外有著一定的防御能力，但抵抗力下降或襲擊人體的物質過多、過強、持續時間過長時，人體中的炎癥細胞被激活，釋放出了各種炎癥介質及炎癥因子（比如白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白三烯B4（LTB4）等），它們之間相互發生作用，使黏液分泌增加、纖維化形成，對肺部產生了許多不利的影響。肺炎球菌和流感嗜血桿菌是慢性阻塞性肺疾病急性發作的最主要的病原菌，在兒童時期曾發生過的重度呼吸道感染也與慢性阻塞性肺疾病的發病有關。長期的慢性炎癥存在在氣道、肺實質中，對它們形成了反復的損傷修復，最后是結構的變化，這是COPD的特征之一。
3.2.5 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
肺內的蛋白酶系統中，在COPD發病過程中占最主要地位的是中性粒細胞彈性蛋白酶（NE）和基質金屬蛋白酶（MMP），抗蛋白酶能抑制彈性蛋白酶等多種蛋白酶。人體吸入了一定量的有害物質或有害氣體后能使得蛋白酶產生增加或者其活性增加,而吸煙、氧化應激等危險因素使得抗蛋白酶的活性下降，抗蛋白酶不足、蛋白酶增多均可致肺組織結構破壞、產生肺氣腫。蛋白酶-抗蛋白酶的失衡，破壞了機體內免疫系統的平衡，屬于COPD的發生及發展過程中的一種因素。
3.2.6 氧化應激
氧化-抗氧化的關系在健康人體中會保持平衡，但是COPD患者體內打破了這一平衡，因為這一疾病導致氧化應激增加了。生活生產中所吸入的有害氣體、有害顆粒本身含有多種氧化物，并能刺激炎癥細胞產生氧化物。人體內許多生化大分子比如核酸、蛋白質等,與細胞功能障礙或細胞死亡有關,COPD患者氧化應激增強，次氯酸(HCO)、一氧化氮(NO)等氧化物可直接作用并破壞生化大分子，會引起失衡，促進了炎癥的發展。
3.2.7 炎癥機制
慢性阻塞性肺疾病的重要發病機制是慢性氣道炎癥，可發展為氣道重塑，也是COPD發展中氣流阻塞的病理生理基礎。COPD這一疾病的發生、發展過程中伴隨著巨噬細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞等炎癥細胞的增多，呼吸道、肺血管、肺實質的慢性炎癥,炎癥細胞被認為是COPD的特征改變，其導致了黏液的慢性、高分泌狀態，毀壞了肺實質。上述參與的炎癥細胞釋放的炎癥因子、腫瘤壞死因子如IL-8等對氣道的結構細胞產生了重要的影響。而各種浸潤的炎癥細胞的數量與氣道的阻塞、氣流受限的嚴重程度息息相關。各種炎癥和結構細胞在慢性的、頻發的炎癥刺激下，形成了氣道重塑以及呼吸道器官的狹窄，最終引起了氣流受限。導致慢阻肺發病的病因不同，參與的主要炎癥細胞、釋放的主要炎癥介質也可能不同，啟示了今后可以此為研究點，尋找最主要意義的炎癥細胞及介質，開發選擇性高的藥物進行針對治療［28］。
3.2.8 其他
其他的因素，如遺傳因素、氣溫的變化、長期的營養不良、自主神經功能失調、年齡因素和性別因素、肺臟先天異常及發育不良等都有可能參與了COPD的發生、發展。
3.3 COPD的主要治療方法
COPD治療的目標主要為:減少患者住院的次數、控制急性加重的危害、防止和治療COPD的并發癥、減少本病的致殘率及死亡率等。
3.3.1 戒煙
戒煙是影響COPD自然發展病程中的最有力的干預措施，患者需要有效的措施、足夠的時間來達到成功，如藥物治療和尼古丁替代療法可以提升長期戒煙的成功率，但是，電子香煙作為戒煙的方法的有效性、安全性還未能確定。
尼古丁替代療法（如吸入劑、噴鼻劑、尼古丁膠、糖漿或者舌下含片、透皮貼劑）都能使長期戒煙的成功率升高，時間需大于2周。使用尼古丁替代治療要注意是否存在有禁忌癥［29］，如近期發作的中風或者心肌梗死，急性冠脈綜合征后使用尼古丁替代治療是否為禁忌癥，目前尚不明確。
藥物方面，已證實［30］安非他酮、去甲替林、伐尼克蘭都有利于增加長期戒煙率，這些藥物不能單獨使用，而是整個戒煙支持療法的一部分。但是，抗高血壓藥中可樂定因為存在的副作用而受到使用限制。
3.3.2 藥物治療
有效的藥物治療能減少甚至是消除慢阻肺患者的臨床癥狀、提高患者的活動耐力、減少疾病急性發作的次數和嚴重程度以及改善生活質量,但是目前還沒有藥物可以改變病人肺功能下降的速度。
3.3.2.1 支氣管擴張劑
暫時緩解臨床癥狀是短期合理利用氣管舒張藥的好處,長期規律應用也能控制病情的發展。β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類是常用的支氣管擴張劑的三大類別。存在的其他因素如營養不良、心肺功能差、外周肌力下降等也可能影響支氣管擴張劑的治療效果。
3.3.2.1.1 β2腎上腺素受體激動劑
該支氣管擴張劑主要的作用是通過激動呼吸道的β2受體，松弛氣管平滑肌、改善呼吸過程中的肺排空，可分為短效藥物和長效藥物，短效藥物如沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑,療效持續4-5小時，特布他林（terbutaline）也屬于這一類藥物;屬于長效的β2腎上腺素受體激動劑有沙美特羅（salmaterol）等藥物，它們作用相似，且有效而持久，每天僅需吸入2次，規律使用不會出現效應降低，對慢阻肺病人的癥狀、肺功能情況、生活質量有顯著的作用，被認為是一線藥物。與上述的那些吸入劑對比，吸入劑起效稍快，但是口服制劑副作用多。此類藥物服用后可引起心動過速、惡心、頭暈、頭痛、肌肉震顫、關節痛、皮疹等不良反應。
3.3.2.1.2 抗膽堿能藥
抗膽堿能藥是通過阻斷乙酰膽堿和M3受體的結合而發揮效應，并且能減少痰液的分泌，在臨床上是常用的、有效的藥物，也適用于痰多的患者。其主要應用的短效藥物為異丙托溴銨氣霧劑（ipratropium），起效比沙丁胺醇慢，吸入量是每次40-80ug，持續時間是6-8小時；噻托溴銨（tiotropium bromide）是長效的藥物，藥效可持續24小時以上，選擇性地作用于M1、M3受體，能明顯地減緩肺功能下降的速度，減少急性加重的風險，每次吸入18ug,每日用一次即可。副作用少見，一小部分患者會出現口干，未發現有心血管并發癥的危險。
3.3.2.1.3 甲基黃嘌呤類
以茶堿類藥物為代表的甲基黃嘌呤類藥物，是磷酸二酯酶的抑制劑，有支氣管擴張作用，經常使用的茶堿類藥物有：氨茶堿（aminophylline）、茶堿控釋片、茶堿緩釋片等。茶堿緩釋片和茶堿控釋片是每次口服0.2g，每12小時1次；氨茶堿每次口服0.1g，一日3次。給予茶堿治療后，可改變病人的吸氣肌功能。副作用與劑量有關，劑量過大時可導致中毒，甲基黃嘌呤類藥物的治療濃度很窄，副作用有頭痛、失眠、燒心感、房性或室性的心律失常、癲癇等。
3.3.2.1.4 支氣管擴張劑的聯合應用
為達到支氣管擴張的藥效，又要避免藥物副作用，結合支氣管擴張劑各種藥物的不同作用時間和不同藥理機制進行聯合使用，將β2腎上腺素受體激動劑（短效）和抗膽堿能藥聯合使用，比單獨使用某一類，更能使FEV1獲得更好改善，聯合使用三大類別的支氣管擴張藥物，可進一步地改善患者的肺功能和生活質量。
3.3.2.2 糖皮質激素
糖皮質激素應用的對象包括了被診斷為重度極重度的慢阻肺、屢次加重的患者，聯合吸入激素和長效β2腎上腺素受體激動劑比各自單獨使用效果好，如并不罕見的信必可（布地奈德福莫特羅）、舒利迭（沙美特羅氟替卡松）。對于因為病情急性加重而住院的患者，可予口服潑尼松龍每日30-40mg，或靜滴甲潑尼龍每日40-80mg，連續5-7天。對于近期行的胃腸吻合術后、活動的胃十二指腸潰瘍、糖尿病、嚴重的高血壓、骨質疏松癥、未使用抗生素治療的感染、早期妊娠、嚴重的精神病史等是糖皮質激素使用的禁忌。應用糖皮質激素之后如需停藥，應逐漸、適量減量，否則會發生停藥反應和反跳現象，突然停用、減量過快都可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀，或使原病復發或原病加重，孕婦、哺乳期婦女慎用，需要引起注意的是，使用糖皮質激素有潛在的副作用，在應用激素的過程中必須密切現察患者，注意是否存在感染、出血、代謝障礙、血壓升降、骨質疏松、體質量變化等不良反應［31］。對于應用激素的患者，應叮囑其吸入后漱口、注意補鈣、防止摔傷等。
3.3.2.3 抗生素
口服大環內酯類抗生素（長期、低劑量）應用于慢性阻塞性肺疾病穩定期患者身上，能夠減少急性加重的風險，此類抗生素按照結構可以分為14元（比如羅紅霉素、克拉霉素等）、15元（比如阿奇霉素等）以及16元(比如交沙霉素等)，大環內酯類抗生素有著抗菌、抗病毒、免疫調節等作用，應用大環內酯類抗生素期間要注意以胃腸道反應為主的不良反應［32］。倘若慢性阻塞性肺疾病患者病情加重，例如有咳嗽、痰多痰膿、喘促、發燒等臨床癥狀，合理選用抗生素治療非常必要，因為急性加重的因素主要為細菌感染，這一個原因可以直接影響到患者的預后情況，臨床醫師可先根據患者所處地的常見病原菌等因素進行經驗用藥，待藥物敏感測試結果回報后再行下一步診治。如給予β內酰胺酶/β內酰胺酶抑制劑、二或三代頭孢、青霉素類藥物，可聯合呼吸喹諾酮或大環內酯類抗生素，依據病情而定給藥劑量和給藥次數。門診多應用的口服藥物如左氧氟沙星、頭孢克洛等。胡俊芳等［33］收集了醫院內112例慢性阻塞性肺疾病下呼吸道感染的患者，對這一群體的痰液進行了細菌培養，通過專業鑒定以及藥敏試驗，得出結論為112例患者的痰液中分離檢出143株病原菌，感染的病原菌包括有革蘭陰性桿菌占有56.64％（共81株），革蘭陽性球菌占有32.17％（共46株），真菌占有11.19％（共46株）；革蘭陽性球菌對頭孢唑林球菌、青霉素以及紅霉素有一定的耐藥性，利奈唑胺以及萬古霉素等對革蘭陽性球菌有著較強的抗菌活性；以下藥物對革蘭陰性桿菌的抗菌作用較強：頭孢吡肟、頭孢哌酮、亞胺培南以及阿米卡星。所以，革蘭陰性桿菌是慢性阻塞性肺疾病下呼吸道感染的主要的病原菌，恰當地選擇抗生素可以盡量避免耐藥細菌的產生。近年來，因為抗生素的濫用，很多病人對抗生素的耐藥性越來越強，所以應合理使用抗生素。
3.3.2.4 疫苗
3.3.2.4.1 流感疫苗
流感疫苗的注射可以減輕慢性阻塞性肺疾病患者病情的嚴重程度、減少慢性阻塞性肺疾病患者的死亡率，目前最為有效的疫苗是滅活的病毒疫苗，特別是對慢性阻塞性肺疾病的老年患者有著較好的療效，流感疫苗注射后的不良反應少、程度輕微。
3.3.2.4.2 肺炎鏈球菌疫苗
年齡大于65周歲的慢阻肺患者建議使用肺炎鏈球菌疫苗：比如PCV 13和PPSV 23。有報告［34］稱PCV 13對預防疫苗型社區獲得性肺炎（45.6%）和疫苗型侵襲性肺炎鏈球菌病（75%）有用，有效性最少可延續4年。而PPSV 23建議合并有慢性肺臟或心臟方面疾病的年輕慢阻肺病人使用。
3.3.2.5 其他藥物治療
祛痰藥、抗氧化劑、鎮咳藥也是慢阻肺對癥支持治療的常用藥物，痰不易咳出者可使用祛痰劑，如福多司坦、羧甲司坦、氨溴索、溴己新、稀化粘素，而N-乙酰半胱氨酸這一類，可以使用在頻繁急性加重的患者身上；考慮咳嗽有一定的保護作用，在COPD穩定期一般不需應用鎮咳藥物。對付劇烈的咳嗽者，可適當給右美沙芬、可待因等口服。
3.3.3 非藥物治療
3.3.3.1 氧療
慢性阻塞性肺疾病的患者普遍存在著低氧血癥，低濃度吸氧可以緩解病人呼吸困難、胸悶等癥狀，一般情況下28%-30%是給予的氧濃度，不能吸入的氧濃度過高。長期的家庭氧療對慢阻肺慢性呼吸衰竭患者病情的控制有著一定的積極作用，氧流量控制在每分鐘1-2L，吸氧時間每天需要維持在10-15小時之間。我國有報告稱[35]，經過長期氧療的患者不僅能有效減少住院次數，而且他們的生活質量、生存率都較未氧療的患者有所提高。
3.3.3.2 肺康復治療
近年來，肺康復在我國逐漸應用和發展起來，肺康復包括運動能力康復、肺功能康復、心理行為康復等諸多方面[36]。肺康復包括有四肢運動訓練、呼吸運動訓練、營養干預、社會心理支持等，五禽戲、八段錦、六字訣、太極拳、太極劍、站樁等我國傳統醫學養生方法也為肺康復病人帶來了好處。此外，醫師對病人進行慢阻肺基礎知識的宣教和積極的心理鼓勵、安慰，能夠使患者認識到自我管理的重要性，也能夠增強慢阻肺人群的自信心。
3.3.3.3 外科手術治療
已經被診斷為重度慢阻肺的患者，經內科的系統治療均無效且尚未發現有手術禁忌癥，外科手術治療可以選擇。手術治療包括有肺移植術、肺大泡切除術、肺減容術等。因外科手術創傷性大，費用高，目前臨床難以推廣。雖然醫學水平有所發展，手術技術較前成熟，一部分患者經手術治療后病情好轉，但是因為術中創傷大、風險高、費用昂貴、肺源稀罕、并發癥多諸多限制，且要求有苛刻的適應癥和技術要求，所以無法在臨床上廣泛推廣。
3.3.3.4 機械通氣
無創正壓機械通氣是慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭時最常用、最有效的方法，不僅僅可以有效糾正缺氧和二氧化碳潴留、使血氣分析接近正常值，改善患者的呼吸肌疲勞，減少并發癥的發生，幫助他們渡過呼吸功能障礙的危險期，使患者的病死率下降，還可以改善患者的不良情緒，提高患者滿意度，值得在醫院內廣泛應用推廣［37］。對于有無創呼吸機治療適應癥的患者，我們應當依據患者的病情、病程、耐受程度等，制定對患者最適宜的治療方案，盡早地利用無創機械通氣進行治療。
3.4 中醫對COPD的認識
3.4.1 古代對COPD的認識
慢性阻塞性肺疾病通常與中醫內容中“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”相對應。肺脹最先源自于《內經》,《靈樞·經脈篇》中有提到肺經屬于分布于手太陰之脈，將肺脹的癥狀描述為肺部膨滿而咳喘，活動后加劇。《靈樞·脹論》指出了肺脹病中虛滿是基本性質，咳嗽喘促則是典型癥狀。《金匱要略》中提到因為熱壅飲聚,導致嚴重憋氣、眼球脹突,仿佛就要馬上脫出,浮腫、煩躁，這類咳喘歸屬于實證,脈定浮大有力，治療上可用降肺平喘、清熱化飲之法，方藥可選用越婢加半夏湯，這一方藥在現代臨床上也可用于飲壅于肺、水腫等證，效果值得肯定。
明朝的張介賓提出了咳嗽的分類方法,并提出治療方法，《景岳全書·咳嗽》篇指出咳嗽可以分為外感、內傷兩大病因，辨證論治時應該先辨陰陽，再辨虛實，對于外感的邪氣，往往是以實居多,倘若出現了實中有虛的證候，可以聯合補法。關于內傷的咳嗽，通常是虛證多見,倘若有虛中夾實的體現，則可用清法治療,所以是建議后世辛溫發散是外感咳嗽的主要治療方法,甘平養陰是內傷咳嗽的主要治療方法。
喘證最早見于《黃帝內經》，《靈樞·五閱五使》提及氣喘、喘息、鼻翼煽動都是喘證的典型表現。《靈樞·本臟》篇描述的喘證的表現是肺氣上逆、抬肩、氣促，并指出主病之臟為肺。《素問·五邪》篇指出外邪侵襲到肺，衛表不和則出現皮膚肌肉疼痛、寒熱往來，氣喘而汗出、抬動肩背。此外，《素問·痹論》云風寒之邪犯于心，導致心脈痹阻不通，而心主血脈，心氣上沖，與肺氣相接，使得患者氣促而不得平臥。《素問·經脈別論》提示喘證雖然以肺、腎為主，但也涉及到了其他臟腑，原文有云：“若有所墜恐，喘出于肝。”
3.4.2 中醫對COPD病因病機的認識
《諸病源候論·咳逆短氣候》記載說寒邪襲肺，肺氣上逆，則咳嗽，氣還于肺間，阻塞不暢，日久成肺脹,肺體本虛，而氣不足,又復感外邪，肺氣不得暢,故咳嗽、喘促、少氣癥狀多見，故久病肺虛是導致肺脹的主要病因。《丹溪心法》提到肺脹常見癥狀有咳嗽、氣喘,是因痰及瘀血阻礙氣體運行，晝夜咳喘影響睡眠質量，提示肺脹病的病理因素主要是痰瘀阻礙肺氣所致。
肺脹多因久病肺虛，復感外邪發作或加重。肺脹的病因病機主要可以分為以下三個方面：(1)久病肺虛：若患者內傷久咳、久哮、久喘或者肺癆等肺系慢性疾患的消耗,遷延不愈,痰濁潴留,伏著于肺內,日久則肺氣壅滯不通,日久則氣還于肺間,肺氣脹滿、不能斂降，最終成為了肺脹；(2)感受外邪：肺氣虛損衛外不固,六淫之邪每易反復乘襲,誘使本病發作,病情日益加重；(3)痰挾血瘀：病久肺氣肺體受到損傷,內有郁結之痰，而復感外邪,肺氣郁閉,血行無力,積而為瘀,致使痰瘀相結于肺,而成肺脹。由此可見，肺脹的病機可概括為:久病肺虛，復感外邪,氣壅于胸肺,痰瘀阻結氣道,導致肺體脹滿,張縮無力，而成肺脹。肺病久而易傷及脾,脾運化失司,進一步加重肺氣虛,形成肺脾兩虛，脾虛健運失職，則水濕停滯，淤而成痰；所謂金水相生,患者病久而肺陰虛,久及傷腎,導致腎陰虛,腎陰虧虛不能滋養肺陰,最終而形成肺腎陰虛。由此可見，肺脹的病變部位最先、最主要在肺，久病會影響脾、腎。
3.4.3 中醫對COPD的辨證分型
辨證論治是中醫學對于疾病的一種特殊的研究方法和處理形式，也是理、法、方、藥運用于臨床的過程。目前，中醫對慢阻肺的辨證分型標準尚未達到統一，當代諸多的醫家、學者們對慢阻肺證候進行了一系列的研究、分析，周仲瑛［38］主編的《中醫內科學》中肺脹的辨證分型分為“肺腎氣虛證”、“痰熱郁肺證”、“痰濁壅肺證”、“痰蒙神竅證”、“陽虛水泛證”五類證型；班承鈞等[39]經過對眾多慢阻肺病人研究發現，常見的證型有以下幾種：痰瘀阻肺、痰濕阻肺、肺腎氣虛等。《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診治標準》（2011年版）［40］把該病分為虛證類、實證類及兼證類三大類，其中又各分為肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、風寒襲肺、外寒內飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、兼證類（血瘀證）等多個證型。而對于急性加重期，陳昌勝等［41］得出結論可分為外寒內飲、痰熱郁肺等幾個證型；王勝等[42]認為慢性阻塞性肺疾病可分為幾類：肺腎氣虛、外邪留戀、脾腎氣虛、氣滯血瘀、肺脾氣虛、痰濁阻肺以及痰熱壅肺。綜上所述，可見許多學者對肺脹中痰熱郁肺證的常見表示肯定。
3.4.4 中醫對COPD的治療
考慮到目前肺脹病的辨證分型尚未得到統一，肺脹病因以虛、痰、瘀三要素為主，感受外邪為其誘因，故當今對于慢阻肺的治療原則主要是“急則治其標，緩則治其本”，中醫治療慢阻肺的治療主要可以分為補虛、祛痰、治瘀三個方面。
3.4.4.1 補虛
中醫五行學說中脾屬土、肺屬金，土生金，脾為肺之母，肺為脾之子，肺脾之間息息相關，脾的運化作用直接影響了肺氣的生成，進一步使肺氣虛損；五行中肺為腎之母，肺病影響腎，使腎不納氣，則氣喘，因此慢阻肺病人早期以肺氣虛弱、肺脾兩虛為主，后期為肺腎兩虛，肺氣虛貫穿了整個疾病發展過程。對于肺氣虛損，陳斯寧教授等人[43]利用培土生金的方法，選用自擬方利金方治療，方中黨參、黃芪補中益氣，白術、茯苓、陳皮健脾化痰，川貝母、紫菀化痰止咳，防風祛風，麥冬、五味子斂氣滋陰，蛤蚧補益肺腎、止咳平喘，甘草調和諸藥，諸味中藥的合用改善了氣虛癥狀和肺功能，療效顯著；章均等[44]經過研究發現益肺健脾湯能有效改善慢性阻塞性肺疾病病人的中醫證候、肺功能等，能提高患者的生活能力、減輕焦慮，未見有不良反應，方中黃芪、黨參為君，黃芪補氣、升陽、固表，黨參補肺、脾之氣；白術、紫菀、桔梗共為臣藥，白術補氣健脾、紫菀化痰平喘、桔梗宣肺祛痰，當歸養血和營，川貝母清熱、化痰，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，升麻、柴胡少量可達升陽舉陷，炙甘草祛痰止咳、調和諸藥。許多慢阻肺病人都存在有肺功能及免疫功能下降，胡孜孜等[45]通過試驗發現補肺通絡方值得推廣，因其針對肺腎氣虛者能顯著改善肺功及免疫功能。
3.4.4.2 祛痰
清代醫家李用粹《證治匯補·痰證》提到生痰的源頭是脾，肺則可以理解為貯痰的器皿，我們學習痰證時不僅了解到了“痰”的病理角度，其與肺、脾關系緊密。脾屬中焦，主運化，與胃相表里。現代生活中許多上班族不能按時按量飲食、或貪涼貪油，或外感濕邪、久臥濕地、久淋雨濕，或勞倦、縱欲，損害到了脾的運化功能，使體內的水液不能正常輸布，聚而為痰。脾肺互相關聯，脾的運化受損直接加重肺生痰，寒痰、熱痰是痰的兩類，從“治痰”入手,可利用清熱化痰、溫肺化痰等方法,標本同治。痰濕化熱表現為咳嗽、咳痰黃稠、痰多、發燒、舌苔黃厚膩、脈滑數或數等癥狀，陸彩云等[46]為治療慢性阻塞性肺疾病痰熱郁肺證患者，通過清肺化痰湯聯合西醫常規治療緩解了這一群體患者的不適、減輕了炎癥反應，給患者帶來了希望；小青龍湯善治慢性阻塞性肺疾病外寒里飲的患者，陳媛麗等[47]把小青龍湯加常規西醫治療應用于63例該證病患，方中麻黃、桂枝發散寒邪、平喘；細辛、干姜溫肺和胃，化水飲，還能助麻、桂散寒；五味子收斂作用強，并能滋腎水；半夏祛痰，芍藥養陰護肝，防止去邪傷正；炙甘草調和諸藥，為使藥。此研究加用苦杏仁降氣止咳，使得肺氣宣肅有權；加用陳皮理氣、健脾、化痰，使氣順則痰消；加用茯苓健脾，脾胃運化得當，則痰不自生；該方能散寒邪、暢肺氣、化痰飲、平咳喘，經比較治療前后的癥狀及肺功能改善顯著,提示了利用小青龍湯的溫肺化痰的作用可用于慢性阻塞性肺疾病寒飲伏肺型病患。
3.4.4.3 治瘀
把慢阻肺的主要病理產物及致病因素總結概況起來，就是痰濁、血瘀，痰濁在疾病的早期占了主要地位，隨著病情的發展，后期多出現血瘀，可見痰濁與血瘀互結。慢阻肺患者素體本虛或兼有久病肺虛，氣虛推動無力，則血瘀，血瘀阻礙了氣機升降，則氣喘、呼吸困難。曹蕾等[48]經過研究發現慢性阻塞性肺病急性加重期痰熱血瘀證患者的肺功能下降與D-二聚體升高、基質金屬蛋白酶９、中性粒細胞彈性蛋白酶有關，而加味桑白皮湯治療該證，也能降低D-二聚體、基質金屬蛋白酶９、中性粒細胞彈性蛋白酶水平，中醫認為方中桑白皮清熱化痰力強，取丹參活血化瘀之功，苦杏仁、紫蘇子、黃芩、桃仁及貝母清熱化痰兼能潤肺，薏苡仁、梔子、黃連清熱，半夏燥濕化痰、兼能力氣，為佐藥，諸藥共奏止咳化痰、平喘利濕之功；陳悅[49]遵循中醫“治病求本”的原則，針對病機運用益氣活血法治療AECOPD氣虛血瘀患者，發現抗感染聯合益氣活血法后，可以明顯改善患者COPD表現出來的癥狀、體征，此方法也能改善患者心血管內的高凝狀態。
3.4.4.4 中醫其他治法
中醫針灸廣受國內外友人的喜愛，人體的十二皮部密切相關于臟腑和經絡，通過針刺穴位能激發臟腑、經絡的功能，達到疏通經絡、調暢氣血等作用，應用辨證論治思維，因時、因人、因地、因病選取不同部位，配合補瀉手法，通常療程足夠后癥狀可以有效緩解、達到治療的目的。對于肺脹這一疾病的針刺療法，如肺虛者可用益氣補肺、健脾補腎的方法，多用補法，取穴為肺俞、腎俞、氣海等穴位，瀉法則應用到實證的病人身上，可針刺定喘、豐隆、尺澤、列缺等穴位。肺屬金，脾屬土，太淵這一穴位為土，故虛證可選太淵，用補法。脾俞為脾的臟俞穴，而章口為其募穴。俞穴募穴通用，可調節陰陽，相輔相成。大多COPD患者肺腎俱虛，可針刺背部的督脈和膀胱經穴位以振奮陽氣、肺腎同補，加用艾灸涌泉等。
夏季三伏天、冬季三九天的穴位貼敷是中醫“冬病夏治”的體現，對慢性阻塞性肺疾病療效確切，按療程治療還能改善肺功能、提高免疫力。中藥貼敷通常是把白芥子、細辛、甘遂等幾味中藥經過研磨成粉，并用姜汁調成糊狀，制成圓形藥餅，用醫用脫敏膠布固定于穴位上，選取夏季初伏、中伏、末伏的首日，冬季初九、二九、三九的首日各進行1次貼敷治療，需要連續進行貼敷3年，穴位可選取雙側肺俞、雙側脾俞、天突等;貼敷后在院內觀察半小時，患者于4-6小時后可自行取下，期間禁止食用冰冷、酸辣等刺激性食物，注意避風。
3.4.5 中醫藥對COPD炎癥的研究
COPD危害了患者的身體健康，影響了生活質量，中醫藥治療慢阻肺療效肯定，副作用少，給廣大患者帶來了福音。而在慢阻肺的急性加重期中，藥物抗炎起了很大的有利作用，中醫認為，痰濕蘊肺日久化熱，而熱傷津液，煉液為痰，如此反復循環，導致了痰熱郁肺的征象，對癥選擇取清熱化痰之中藥，減少熱痰引起的咳嗽、咳黃痰、氣喘等癥狀，祛痰后減輕了氣道的阻塞，從而達到清除炎癥的目的，能取得較好的臨床療效。謝泉馨[50]在利用清金化痰湯治療慢阻肺痰熱阻肺型患者時發現，患者血清NE、IL-8值下降，得出結論為清金化痰湯可能是通過降低NE、IL-8水平而減輕黏液高分泌狀態，從而改善炎癥引起的癥狀。肺氣虛損、脾失健運、腎陽虛衰，都能導致津液失布、水飲內停，聚而為痰，針對這類寒痰，陳煒等[51]選取溫肺化痰方藥（有炙麻黃、細辛、款冬花、炙百部、紫蘇子、白芥子等），也能降低血清中NE等含量，改善氣道炎癥反應，達到治療的目的。
3.5 清肺化痰湯組方及藥理作用
外感是COPD重要的誘發因素,患者因感受風熱或痰郁化熱,出現咳嗽、痰量增加、咳痰黃稠、發熱、舌苔黃厚或膩、脈滑數等痰熱郁肺證癥狀，當以清熱化痰法治療。清肺化痰湯為陳斯寧教授創建的，是廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院呼吸內科的常用方藥，在臨床上常用于慢性阻塞性肺疾病痰熱郁肺型患者，療效顯著。在既往利用清肺化痰湯治療慢性阻塞性肺疾病痰熱郁肺型患者的實踐中，陳斯寧等[52-53]發現該方藥可降低此類患者血中C反應蛋白的含量、抑制IL-8、TNF-α、LTB4的表達，從而減輕慢阻肺的氣道炎癥，此外，陳斯寧等[54]在氧化應激方向也有一定研究成果，發現清肺化痰湯可能通過減少氧化產物、提高抗氧化能力,調節體內的氧化/抗氧化失衡，從而能夠取得較好的臨床療效。黃美杏等[55]通過把清肺化痰湯聯合紅霉素應用到慢阻肺痰熱郁肺型大鼠身上，紅霉素能部分緩解大鼠氣道壁、氣管腔內的炎癥，而與清肺化痰湯合用,更能抑制IL-8水平，減輕氣道炎癥。
清肺化痰湯由桑白皮10g、黃芩10g、魚腥草20g、瓜蔞殼10g、瓜蔞仁6g、浙貝母10g、杏仁10g、蘇子10g、半夏10g、茯苓10g、甘草6g組成。方中桑白皮、黃芩為君藥，具有清瀉肺熱的作用；臣藥選用有清熱、化痰功用的魚腥草、浙貝母、瓜蔞殼、瓜蔞仁；半夏、杏仁、紫蘇子具有降氣、化痰、平喘的作用，茯苓健脾滲濕，為佐藥，甘草為使藥，止咳祛痰、調和諸藥，共奏清肺化痰、降氣平喘之功。其藥理作用如下：
桑白皮：是桑科植物桑的干燥根皮，性味甘、寒，歸肺、脾經，具有瀉肺平喘、利水消腫的功效，主要用于治療肺熱咳喘、水腫、小便不利等。《本草綱目》中有記載：“桑白皮長于利小水及實則瀉其子也，故肺中有水氣、肺火有余者，宜之。”告訴我們桑白皮用于肺熱咳嗽、水腫，也適用于慢性阻塞性肺疾病或和合并胸腔積液患者的治療。王愛潔等［56］在研究蜜炙對桑白皮止咳祛痰作用的影響時發現，桑白皮的生品和蜜炙過的制品都有這一作用，但是生品療效稍欠，在1.56～6.24 g/kg 范圍內，藥效呈現出一定的劑量趨勢。近年來，有學者［57］發現桑白皮提取物能夠抑制氣溶膠過敏原、卵清蛋白引起的小鼠哮喘反應，推測是通過降低炎性反應因子的表達起到平喘作用。鄭曉珂等［58］發現桑白皮水煎液有利尿作用，且利尿時肌酐未見顯著變化，說明其不損害腎功能。李墨靈等［59］發現抗菌、護肝等都屬于是桑白皮的作用。
黃芩：是多年生、草本植物黃芩的根莖，性寒、味苦，歸肺、膽、胃、大腸經，有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎等功效，《滇南本草》：“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”。可見黃芩用于治療實熱性疾病為主，比如溫熱病、上呼吸道感染、肺熱咳嗽等。黃芩中提取物黃芩苷可以減輕肺部組織的炎癥，有研究發現黃芩另外還具有抗菌、抗病毒、抗氧化等一些藥理作用［60］。黃芩可以殺滅許多種的細菌、真菌等致病微生物［61］，黃芩苷還具有解熱作用，除此之外，黃芩還有平喘、抗腫瘤、護肝等作用。
魚腥草：是取三白草科植物蕺菜的干燥地上部分,性味微寒苦，歸肺、膀胱、大腸經，有排膿消癰、清熱解毒、利尿通淋等功效，可用于治療肺癰、瘡瘍腫毒等。《滇南本草》：“治肺癰咳嗽而帶膿血、痰有腥臭，療痔瘡，治大腸熱毒。”此古代文獻提示了不僅是咳膿臭痰、吐膿血，而且包括了大腸實熱證、痔瘡等其他系統在內的疾病魚腥草都能醫治，療效肯定。現代醫學證明出了魚腥草煎劑對溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細菌有明顯抑菌作用,對痢疾桿菌、大腸桿菌等細菌也有著一定的抑制作用［62］。炎癥往往伴隨著多種滲出和組織水腫，而魚腥草中的成分能抑制這些表現，還能治療盆腔炎、附件炎等婦科各類炎癥［63］。
瓜蔞殼:瓜蔞殼來源于多年生藤本植物瓜蔞,是這種植物果實的干燥外殼，性味甘寒，歸肺胃經，潤肺化痰、利氣寬胸，可用于治胸痹、痰熱咳嗽等，《中藥志》中提到瓜蔞皮的功效、主治，為“寬胸散結、清化熱痰，可治痰熱咳嗽、心胸悶痛”，為后世醫者應用瓜蔞皮治療疾病提供了依據。潘飛等［64］通過研究發現COPD這一疾病的治療需要多種藥物相結合，實驗中運用地紅霉素與瓜蔞皮注射液，療效較對照組優，瓜蔞皮中提取的總氨基酸有明顯的祛痰作用，并且瓜蔞皮具有鈣拮抗作用，還能抗菌，可運用到肺、腦、心等臟器的許多疾病。瓜蔞皮中有天門冬氨酸，這一類物質可提高細胞免疫，減少分泌物產生［65］。
瓜蔞仁:瓜蔞是葫蘆科植物栝樓和雙邊栝樓的成熟果實，而瓜萎仁是這種果實的仁部，性味甘、寒，歸肺、胃、大腸經。有清熱化痰、寬胸散結的作用，可用于肺熱咳嗽等。《本草綱目》卷十八關于瓜蔞仁有言：“治肺火咳嗽、滌痰結，利大便，消癰腫瘡毒等”，告知了我們瓜蔞仁的多種作用，上可治肺部疾患、下可通利大便，還能外用于疔瘡腫毒。萬麗娟等［66］通過檢索相關文獻131篇，得出結論：瓜蔞子有鎮咳祛痰、抗腫瘤、抗炎、瀉下等作用，可用于呼吸、心腦、消化等系統疾病的治療。馬躍平等[67]通過動物實驗發現炮制不但不會影響瓜蔞子的鎮咳作用，還可以使其祛痰作用增強。
浙貝母:取百合科植物浙貝母的鱗莖，味苦、性寒，歸肺、心經，清熱化痰、散結解毒，可用于風熱咳嗽、肺癰等。《綱目拾遺》提到了浙貝母，'解毒利痰、開宣肺氣……凡肺家夾風火有痰者宜”，由此可見浙貝母適用在肺疾而夾風火痰的患者，該藥能發揮其清熱化痰的功效。有相關動物實驗應用浙貝止咳顆粒高、中、低劑量研究小鼠咳嗽的潛伏期、咳嗽次數、排痰量等，發現中劑量最佳，中劑量的該藥物用于小鼠身上使得潛伏期比實驗之前長、累積的咳嗽次數降低、計算出的排痰量得到增加，進一步也證明了浙貝母有抗菌、鎮咳、祛痰的作用[68]。
杏仁:是薔薇科杏的種子，性味苦、微溫，歸肺、大腸經，有降氣平喘、通便、化痰止咳的作用，可用于治療風邪等實證之患。《本草綱目》中提到：“杏仁能散能降，故可解肌散風、降氣潤燥而消積……治風寒肺病亦有連皮尖用者，為取其發散”，可見杏仁的藥效較多，應用范圍較廣，是臨床的常用中藥。苦杏仁苷是苦杏仁中的有效成分，止咳平喘藥要發揮作用需要相關的靶體，而β2-腎上腺素受體在其中占了主要的地位，這一受體經過研究者從家兔的肺組織里通過純化可得到，根據制成的色譜結果提示苦杏仁苷與其結合良好，從而得知了止咳平喘是苦杏仁苷的藥效之一[69]。需要引起注意的是苦杏仁有小毒，臨床上不可用于妊娠期婦女。
紫蘇子：為植物紫蘇的成熟果實干燥所得，性味辛溫，歸肺、脾經。解表散寒、行氣寬中，可用于風寒感冒等，又可解魚蟹中毒。《本草綱目》：“紫蘇氣味辛溫而無毒，主治下氣及除寒中，其子尤良”。紫蘇子有很高的營養價值和藥用價值，民間知其可解毒、通便，且能去腥、增鮮、提味。馬屏南等[70]研究發現哮喘患者應用了紫蘇子后可以明顯緩解氣喘、胸悶等不適 , 紫蘇子有鎮咳、祛痰、平喘作用，是呼吸內科的常用有效中藥。
半夏:為天南星科植物半夏的塊莖，性味辛溫，歸肺、脾、胃經，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，適用于濕痰、寒痰等。《丹溪心法》中提到：“治濕痰喘急、止心痛：半夏不拘多少，香油炒而為末，約粥丸大。姜湯下每服三、五十丸。”樊冬鶴等[71]從《備急千金要方》、《千金翼方》中篩選出235個含有半夏的內服湯劑，運用統計學方法分析發現半夏的使用劑量在 3.5-270 g之間，平均使用劑量為（56.8±34.11）g，使用頻率最高的劑量范圍在13.9-90g，最常用劑量是90 g，使用范圍在30-60 g、60-90 g（含90 g）的半夏功效最為全面，與其配伍最多的藥是人參、生姜、甘草，并建議將藥典中半夏的使用劑量范圍擴大到3-90 g。半夏中含有膽堿、葡萄糖苷、茴香腦左旋麻黃堿、氨基等成分，這些成分使得半夏具有抗癌、鎮咳、抑制胰蛋白酶水解等作用，此中藥在臨床上應用頻繁。
茯苓:為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，性味甘、淡、平，歸肺、心、脾、腎經，健脾寧心、利水滲濕，用于治療水腫、痰飲等。《本草綱目》：“茯苓淡滲，其性上行，可生津液、開腠理，滋水源而利小便”。茯苓同樣也是肺系疾病常用的中藥之一，茯苓有多種藥理作用，其中茯苓多糖和茯苓三萜類化合物起了最為主要的作用，都有抗炎、增強免疫的作用[72]。茯苓的醫藥用途極廣，在其他方面也有著重要作用，譬如將茯苓浸泡一日后研磨成粉，按時口服可養神、延年益壽，或與蜜同調，可治療面瘡等皮膚病。
炙甘草：豆科植物甘草的干燥根，性味甘平，歸心、肺、脾、胃經，有祛痰止咳、補氣益脾、清熱解毒、調和諸藥之功效，可用于氣喘咳嗽、脾胃氣虛等。《日華子本草》中記載甘草“補五勞、七傷，一切驚悸、虛損，可利百脈”。甘草及其提取物亦能抗呼吸道病原體，有研究人員為了比較生甘草、炙甘草，將其水煎液分別灌入小鼠胃中，發現都能止咳，但是炙甘草的藥效未及生甘草強［73］。有一百多種化學成分可在甘草當中分離鑒定出來，甘草還有抗炎、抗心律失常的作用，也使用于心血管疾病患者身上［74］。
3.6 常規西醫治療對COPD急性加重期痰熱郁肺證患者中醫證候積分、炎癥影響的分析
對照組采用的治療方案是常規西醫治療，主要為抗感染、止咳化痰、平喘等，慢阻肺急性加重多因細菌感染引發，而抗生素是治療細菌感染的主要藥物，未能立刻得到本試驗中入組的患者細菌培養、藥敏結果，或無法得到標本，我們根據了患者的發病情況、既往抗菌藥物使用史、治療反應等進行經驗用藥，并盡早查明感染病原，根據病原的種類、藥物敏感試驗，并針對患者個人病程等情況制定對應的抗生素品種、劑量、途徑、次數，合理、及時地應用了抗生素，本科室多選擇的是二代頭孢聯合β內酰胺酶抑制劑、青霉素類藥物聯合β內酰胺酶抑制劑等，根據治療前中醫證候積分看，咳嗽、咳痰癥狀最為明顯，而已給予針劑及口服藥物止咳化痰，如痰熱清注射液、野馬追糖漿、金蕎麥膠囊等，統一療程為七天，經過綜合的對癥治療后主要中醫證候積分都較治療前減少、血清中PCT、IL-6含量較治療前下降(P<0.05)，證候積分中尤其以咳痰、胸悶積分下降顯著，提示單純西醫治療慢阻肺急性加重期痰熱郁肺證患者能一定程度上減輕其癥狀、炎癥反應。
3.7 清肺化痰湯聯合常規西醫治療對COPD急性加重期痰熱郁肺證患者中醫證候積分、炎癥影響的分析
清肺化痰湯聯合常規西醫治療是治療組的治療方法，清肺化痰湯聯合常規西醫治療顯著改善患者咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、啰音的證候（P＜0.05），其中咳嗽、咳痰積分下降幅度最大，主要癥狀較單純西醫治療癥狀改善得為更明顯（P＜0.05），治療組治療后血清中PCT、IL-6含量降低程度較治療組治療前、對照組治療后明顯（P＜0.05）。在西醫的藥理作用研究方面，清肺化痰湯中諸多藥物均有抑制炎癥反應、增強免疫力等作用，方中桑白皮、黃芩、瓜蔞殼、瓜蔞殼、浙貝母、茯苓抗炎，魚腥草有減少滲出的作用，杏仁、半夏、紫蘇子祛痰止咳，甘草抗呼吸道病原體，從中醫觀點看，清肺化痰湯以祛邪為主，清熱化痰、降氣平喘，肺脹長期病發，可兼見肺、脾、腎三臟虛損，其中茯苓有健脾滲濕之功效，脾臟健運，水濕運化得以恢復，更能祛除痰飲，具有此類作用的中藥聯合西醫常規治療更能減輕炎癥反應、增強免疫力，該方止咳化痰力強，故最能改善患者咳嗽、咳痰癥狀，兼清熱、平喘，故能達到改善癥狀、治療疾病的目的，比單純西醫治療療效更好，建議在臨床上推廣。
4 問題與展望
最近幾年來，越來越多的研究表明中醫方法治療慢性阻塞性肺疾病的療效顯著，無論是在慢性阻塞性肺疾病的穩定期還是急性加重期，諸多患者都能從中受到益處。中醫中藥有抗炎、抗腫瘤、鎮咳祛痰、調節氧化-抗氧化機制、護肝、提高免疫力等作用，能夠對慢性阻塞性肺疾病展開相應的治療，可以緩解患者臨床癥狀、體征，還能逆轉氣道重構、改善患者肺功能、減少急性發作次數、降低致殘率和致死率。本研究是是西醫基礎治療上加用中醫的湯劑，并非是單純中藥治療的療效研究，也缺少中藥不同劑型的療效差異研究；由于中醫的發展尚未完善，仍然存在著一些不足之處，需要改進，目前慢性阻塞性肺疾病的辨證分型尚未得到統一，難以總結出該疾病的診療經驗。從此可看出，今后的研究工作中應當改進研究方法、增多樣本量和觀察指標等，統一COPD的辨證分型，繼續完善中醫中藥的診療系統，不斷探索中醫治療COPD有效的途徑。
結 論
一、清肺化痰湯聯合西醫常規治療COPD急性加重期痰熱郁肺證患者療效顯著，且能降低血清PCT、IL-6水平。
二、清肺化痰湯聯合西醫常規治療COPD急性加重期痰熱郁肺證患者可能通過降低血清PCT、IL-6水平，從而抑制氣道炎癥。
參 考 文 獻
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綜 述
PCT、IL-6與慢性阻塞性肺疾病急性期炎癥關系的研究概況
摘要：目的 探討PCT、IL-6與慢性阻塞性肺疾病的氣道炎癥機制的關系。方法 通過對相關文獻的整理、分析,闡明PCT、IL-6與AECOPD炎癥的關系。結果 PCT、IL-6在COPD發病過程中有明顯升高的趨勢。結論 PCT、IL-6與細菌的感染密切相關，也可作為治療過程中感染被控制的客觀指標。
關鍵詞: 慢性阻塞性肺疾病，氣道炎癥，降鈣素原，白介素6
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關[1]。慢性阻塞性肺疾病主要累及人體肺部，但也可以引起肺外器官的損害。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統疾病中的常見病及多發病，我國對7 個地區2045名成年人進行調查，顯示40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病的發病率高達8.2%[2]。此病患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，而且，因肺功能的進行性減退，也影響了患者的生活質量，COPD已經成為影響人類健康的重要的公共衛生問題，到2020年COPD將成為世界經濟負擔的第五位。同時，有研究表明，急性呼吸道感染（特別是細菌感染）是導致COPD 急性加重的最主要誘因[3]。
1 COPD與氣道炎癥
到目前為止，COPD的發病機制尚未完全明了，但炎癥機制是其中一個重要的方面。COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，炎性細胞和炎性介質直接或間接的參與了氣道的慢性損傷和修復過程，最終導致氣道結構改變，發生氣道重塑[4]。有些因素在COPD炎癥過程中起到重要作用，有文獻報道[5-6]，如維生素D、 脂肪素、脂聯素、纖維蛋白原、CRP、IL-6、IL-8、IL-16、 TNF-α等水平均與COPD急性加重有關，如IL-6、TNF-α等在病人中水平持續升高會造成機體免疫功能失調，進而引起損害。在臨床上，隨著COPD病情的發展，如果短期內，咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈黏液膿性或膿性，可伴發熱等癥狀，可診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期( acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，并且，將會反復發生急性加重的情況，甚至出現嚴重的并發癥，如死亡[7]。
2 COPD急性加重期與PCT、IL-6的關系
2.1 降鈣素原(PCT)
降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體激素,正常情況下由甲狀腺C細胞分泌,經細胞內蛋白水解酶水解后形成活性成分[8]。健康人血清中PCT含量極低,但發生細菌感染時升高,病毒感染和非特異性炎癥時保持低水平,提示血PCT水平升高與細菌感染有關[9]，一般認為血清PCT＞0. 5μg/L則可以判斷為細菌感染。已有研究顯示，降鈣素原在膿毒血癥動物模型中已分化的實質細胞中大量表達[10]，臨床上也用血清 PCT 含量指標來反映細菌、真菌、寄生蟲等病原菌的感染[11]。此外，也有研究表明[12]，體內PCT含量和患者的病情有直接關系，PCT水平越高，患者的病情越嚴重。健康人血清中PCT的含量很低，但是在機體被炎癥因子和細菌感染的情況下，血清中PCT的含量會急速上升，并且當患者的機體出現病毒性感染時，血清內的PCT含量不會出現明顯升高[13]，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時，PCT在血漿中的水平會升高，自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高，它能反映了全身炎癥反應的活躍程度。除此之外，PCT與超敏C反應蛋白、白細胞、血沉這些炎癥因子相比較，PCT檢驗炎癥時升高時間短、產生峰值快，在血中穩定性高，能夠為實驗室的檢測提供依據，并且，具有特異性及靈敏度高的特點。當PCT在0.05-0.5μg/L間，提示局部或輕度感染，0.5-2μg/L間，提示中度感染、嚴重創傷、大手術后、心源性休克，或有全身感染、膿毒癥可能性，大于10μg/L時提示嚴重的膿毒血癥，大于100μg/L可確定為膿毒癥休克。所以，PCT可作為臨床上機體下呼吸道是否出現細菌感染的生物標記，同時還可以指導臨床對抗生素藥物的正確使用。
2.2 白介素6(IL-6)
IL-6是一種炎癥因子，具有多種生物活性，是誘導肝臟在炎癥與應激反應時產生多種急性期蛋白的重要介質[14]。炎性因子白細胞介素6主要由巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞等多種細胞產生，可誘導全身炎癥反應急性期反應物的釋放[15]。Moy等研究發現［16］，血清IL-6水平與COPD發作次數、嚴重程度、死亡率相關。IL-6是參與COPD氣道炎癥反應的重要炎性因子，能加速局部炎癥反應的促進及發生發展，最終導致氣道結構的重塑和氣流阻塞的形成[17-18]。有研究顯示，在COPD急性加重期患者血清中IL-6含量升高，且IL-6的含量與 COPD 急性嚴重程度的成正相關[19]。在研究COPD患者血清炎癥因子及肺功能的關系的試驗中，已經證實了身體中IL-6等炎癥狀態與肺功能具有較好的相關性，可用于評價患者病情[20]。在AECOPD的治療上，如使用糖皮質激素，可通過觀察血清炎癥因子IL-6、IL-8的變化，比較患者的病情改善率及治療失敗率，探討出臨床上中度至重度AECOPD患者治療中激素的理想劑量[21]。中醫治療方面，也可應用IL-6作為指標，研究中藥對AECOPD患者體內炎癥反應的調節作用、治療作用[22]。
因此，血清中IL-6的含量可反映機體的炎癥嚴重程度及預后的判斷。
2.3 PCT與IL-6
COPD出現急性加重主要由下呼吸道發生感染導致，其中約半數為細菌感染[23]。雖然抗感染的力度不斷增加，但AECOPD的發病率及死亡率并未明顯下降，促炎因子(IL-6) 和抑炎因子的失衡可以使病情加重［24］。PCT能反映機體內毒素，且與肺組織病理標本的嚴重程度一致，反映肺損傷的嚴重程度［25］。也有研究顯示IL-6在細菌感染中會出現陽性，但其不如PCT敏感［26］，但PCT及IL-6檢測是鑒別診斷細菌、病毒感染性疾病的良好指標。陳峻[27]等通過實驗發現在炎癥指標上，觀察組PCT、IL-6的水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在敏感性上，IL-6高于PCT，差異有統計學意義（P＜0.05）；特異性方面，PCT高于IL-6，差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床上，血流感染診斷的金標準是血培養，但血培養報告周期長、易污染[28-29]，為早期診治帶來困難，研究發現IL-6和PCT的聯合檢測可彌補細菌培養周期長、陽性率低、假陽性的缺陷［30］，為臨床診治提供一定的依據。以上觀點可說明PCT和IL-6對于COPD的診斷、治療具有較高的臨床價值。
3 小結與展望
綜上所述,細胞因子PCT與IL-6在COPD的炎癥過程中起著重要的作用，測定血清細胞因子水平可間接反映COPD病情的嚴重程度,可作為監測COPD病情、觀察療效、判斷預后的重要指標。從長遠目標來看，利用相關炎癥因子的特點，尋求治療COPD新的治療思路，是我們所追求的目標。
參 考 文 獻
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PCT、IL-6與慢性阻塞性肺疾病急性期炎癥關系的研究概況
周璇 陳斯寧 江紫媚
（1．廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001； 2．廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）
【摘要】目的 探討PCT、IL-6與慢性阻塞性肺疾病的氣道炎癥機制的關系。方法 通過對相關文獻的整理、分析,闡明PCT、IL-6與AECOPD炎癥的關系。結果 PCT、IL-6在COPD發病過程中有明顯升高的趨勢。結論 PCT、IL-6與細菌的感染密切相關，也可作為治療過程中感染被控制的客觀指標。
【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病 氣道炎癥 降鈣素原 白介素6
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關[1]。慢性阻塞性肺疾病主要累及人體肺部，但也可以引起肺外器官的損害。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統疾病中的常見病及多發病，我國對7 個地區2045名成年人進行調查，顯示40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病的發病率高達8.2%[2]。此病患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，而且，因肺功能的進行性減退，也影響了患者的生活質量，COPD已經成為影響人類健康的重要的公共衛生問題，到2020年COPD將成為世界經濟負擔的第五位。同時，有研究表明，急性呼吸道感染（特別是細菌感染）是導致COPD 急性加重的最主要誘因[3]。
一、COPD與氣道炎癥
到目前為止，COPD的發病機制尚未完全明了，但炎癥機制是其中一個重要的方面。COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，炎性細胞和炎性介質直接或間接的參與了氣道的慢性損傷和修復過程，最終導致氣道結構改變，發生氣道重塑[4]。有些因素在COPD炎癥過程中起到重要作用，有文獻報道[5-6]，如維生素 D、 脂肪素、脂聯素、纖維蛋白原、CRP、IL-6、IL-8、IL-16、 TNF-α 等水平均與 COPD 急性加重有關，如IL-6、TNF-α 等在病人中水平持續升高會造成機體免疫功能失調，進而引起損害。在臨床上，隨著COPD病情的發展，如果短期內，咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈黏液膿性或膿性，可伴發熱等癥狀，可診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期( acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，并且，將會反復發生急性加重的情況，甚至出現嚴重的并發癥，如死亡[7]。
二、COPD急性加重期與PCT、IL-6的關系
（一）. 降鈣素原(PCT)
降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體激素,正常情況下由甲狀腺C細胞分泌,經細胞內蛋白水解酶水解后形成活性成分[8]。健康人血清中PCT含量極低,但發生細菌感染時升高,病毒感染和非特異性炎癥時保持低水平,提示血PCT水平升高與細菌感染有關[9]，一般認為血清PCT＞0. 5μg/L則可以判斷為細菌感染。已有研究顯示，降鈣素原在膿毒血癥動物模型中已分化的實質細胞中大量表達[10]，臨床上也用血清 PCT 含量指標來反映細菌、真菌、寄生蟲等病原菌的感染[11]。此外，也有研究表明[12]，體內PCT含量和患者的病情有直接關系，PCT水平越高，患者的病情越嚴重。健康人血清中PCT的含量很低，但是在機體被炎癥因子和細菌感染的情況下，血清中PCT的含量會急速上升，并且當患者的機體出現病毒性感染時，血清內的PCT含量不會出現明顯升高[13]，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時，PCT在血漿中的水平會升高，自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高，它能反映了全身炎癥反應的活躍程度。除此之外，PCT與超敏C反應蛋白、白細胞、血沉這些炎癥因子相比較，PCT檢驗炎癥時升高時間短、產生峰值快，在血中穩定性高，能夠為實驗室的檢測提供依據，并且，具有特異性及靈敏度高的特點。當PCT在0.05-0.5μg/L間，提示局部或輕度感染，0.5-2μg/L間，提示中度感染、嚴重創傷、大手術后、心源性休克，或有全身感染、膿毒癥可能性，大于10μg/L時提示嚴重的膿毒血癥，大于100μg/L可確定為膿毒癥休克。所以，PCT可作為臨床上機體下呼吸道是否出現細菌感染的生物標記，同時還可以指導臨床對抗生素藥物的正確使用。
（二）. 白介素6(IL-6)
IL－6是一種炎癥因子，具有多種生物活性，是誘導肝臟在炎癥與應激反應時產生多種急性期蛋白的重要介質[14]。炎性因子白細胞介素6主要由巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞等多種細胞產生，可誘導全身炎癥反應急性期反應物的釋放[15]。Moy等研究發現［16］，血清IL－6水平與COPD發作次數、嚴重程度、死亡率相關。IL-6是參與COPD氣道炎癥反應的重要炎性因子，能加速局部炎癥反應的促進及發生發展，最終導致氣道結構的重塑和氣流阻塞的形成[17-18]。有研究顯示，在 COPD 急性加重期患者血清中IL-6含量升高，且IL-6的含量與 COPD 急性嚴重程度的成正相關[19]。在研究COPD患者血清炎癥因子及肺功能的關系的試驗中，已經證實了身體中IL-6等炎癥狀態與肺功能具有較好的相關性，可用于評價患者病情[20]。在AECOPD的治療上，如使用糖皮質激素，可通過觀察血清炎癥因子 IL-6、IL-8 的變化，比較患者的病情改善率及治療失敗率，探討出臨床上中度至重度AECOPD患者治療中激素的理想劑量[21]。中醫治療方面，也可應用IL-6作為指標，研究中藥對AECOPD 患者體內炎癥反應的調節作用、治療作用[22]。
因此，血清中 IL-6 的含量可反映機體的炎癥嚴重程度及預后的判斷。
（三）.PCT與IL-6
COPD 出現急性加重主要由下呼吸道發生感染導致，其中約半數為細菌感染[23]。雖然抗感染的力度不斷增加，但AECOPD的發病率及死亡率并未明顯下降，促炎因子(IL-6) 和抑炎因子的失衡可以使病情加重［24］。PCT能反映機體內毒素，且與肺組織病理標本的嚴重程度一致，反映肺損傷的嚴重程度［25］。也有研究顯示IL-6 在細菌感染中會出現陽性，但其不如 PCT 敏感［26］，但PCT及 IL-6檢測是鑒別診斷細菌、病毒感染性疾病的良好指標。陳峻[27]等通過實驗發現在炎癥指標上，觀察組PCT、IL-6的水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在敏感性上，IL-6高于PCT，差異有統計學意義（P＜0.05）；特異性方面，PCT高于IL-6，差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床上，血流感染診斷的金標準是血培養，但血培養報告周期長、易污染[28-29]，為早期診治帶來困難，研究發現IL-6和PCT的聯合檢測可彌補細菌培養周期長、陽性率低、假陽性的缺陷［30］，為臨床診治提供一定的依據。以上觀點可說明PCT和IL-6對于COPD的診斷、治療具有較高的臨床價值。
小結與展望
綜上所述,細胞因子PCT與IL-6在COPD的炎癥過程中起著重要的作用，測定血清細胞因子水平可間接反映COPD病情的嚴重程度,可作為監測COPD病情、觀察療效、判斷預后的重要指標。從長遠目標來看，利用相關炎癥因子的特點，尋求治療COPD新的治療思路，是我們所追求的目標。
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