靳嘉昌名中醫中醫優勢病種診療方案 膝痹病（膝關節骨關節炎）中醫診療方案 一、病名 中醫診斷：膝痹病（TCD 編碼：BNV090） 西醫診斷：膝關節骨關節炎（ICD-10：M17.901） 二、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫診斷標準 參照中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會、中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會關節工作委員會《膝骨關節炎中醫診療專家共識》( 2015 年版)。 （1）初起膝關節隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。 （2）起病隱襲，發病緩慢，多常見中老年人。 （3）膝部可輕度腫脹，活動時關節常有咔嚓聲和摩擦聲。 （4）X線檢查可見骨質疏松，關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。 2.西醫診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會《骨關節診治指南》（2007年版）診斷標準進行診斷。 （1）臨床表現：膝關節的疼痛及壓痛、關節僵硬、關節腫大、骨摩擦音（感）、關節無力、活動障礙。 （2）影像學檢查：X線檢查：OA的X線特點表現為非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節邊緣骨質增生和骨贅形成；關節內游離體，關節變形及半脫位。 （3）實驗室檢查：血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性。 （4）具體診斷標準 ① 近1個月內反復膝關節疼痛 ② X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成 ③ 關節液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000個/ml ④ 中老年患者（≥40歲） ⑤ 晨僵≤3 分鐘 ⑥ 活動時有骨擦音（感） 綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+ ②條或①+ ③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節OA 。 附：骨性關節炎的分級 根據Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節炎分為五級： 0級：正常； I級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅； II級：有明顯的骨贅，關節間隙輕度變窄； III級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，范圍較小； IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節肥大及明顯畸形。 （二）分期診斷 1.發作期：膝關節中度以上疼痛，或呈持續性，重者疼痛難以入眠; 膝關節腫脹，功能受限，跛行甚至不能行走。 2.緩解期：膝關節輕度疼痛，勞累或天氣變化時加重，或以酸脹、乏力為主，或伴膝關節活動受限。 （三）證候診斷 1.氣滯血瘀證：關節疼痛如刺，休息后痛反甚。舌質紫暗，或有瘀斑；脈沉澀。 2.寒濕痹阻證：關節疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。舌質淡，苔白膩；脈沉。 3.濕熱痹阻證：膝關節疼痛，焮紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發熱，口渴，煩悶不安，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。 4.肝腎虧虛證：關節隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質紅，少苔；脈沉細無力。 5.氣血虛弱證：關節酸痛不適，少寐多夢，自汗盜汗，頭暈目眩，心悸氣短，面上少華。舌淡，苔薄白；脈細弱。 三、治療方法 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（院內制劑） 1.氣滯血瘀證 治法：行氣活血 推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、川芎、牛膝等。 中成藥選用院內制劑中成藥選用：盤龍七片，舒筋活血膠囊等。 v外用專科制劑止痛貼局部穴位貼敷活血止痛。 2.寒濕痹阻證 治法：散寒除濕 推薦方藥：蠲痹湯加減。附子、當歸、黃芪、炙草、官桂、羌活、防風等。 中成藥選用：追風透骨膠囊。 3.濕熱痹阻證 治法：清熱除濕 推薦方藥：四妙散加減。蒼術、黃柏、川牛膝、薏米、連翹、忍冬藤、防己、木瓜、苦參、秦艽、生地等。 中成藥選用：四妙丸。 4.肝腎虧虛證 治法：滋補肝腎 推薦方藥：左歸丸加減。枸杞子、龜板膠、鹿角膠、牛膝、山藥、山茱萸、熟地黃、菟絲子等。 中成藥選用：骨康膠囊，院內制劑補腎養血合劑 5.氣血虛弱證 治法：補氣養血 推薦方藥：八珍湯加減。黨參、當歸、茯苓、白術、川芎、白芍、熟地、甘草等。 中成藥選用：八珍丸。 （二）特色療法 1.手法治療 （1）理筋手法：以點按、揉按、拿捏、屈伸、彈撥等為主要操作要點。 （2）推髕手法：向上下內外各方向推動髕骨為主要操作要點。 （3）膝關節拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續牽引，力量以有膝關節牽開感為度。 （4）膝被動屈伸法：收展髖關節，至極限位（以病人能忍受為度），反復操作；被動屈伸膝關節，至極限位（以病人能忍受為度），反復操作。 2.針灸治療 （1）針刺法：局部取穴為主，遠部取穴為輔，可選用運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。 （2）灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。 （3）針刀療法：（適用于關節周圍軟組織損傷后張力增高，造成關節力平衡失調，使關節內的受力情況發生異常改變，從而導致軟骨變性、骨質增生等病理變化）在嚴格消毒的前提下，可在①韌帶(髕前韌帶止點，內、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；②滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；③關節內：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內血管袢）；④神經卡壓點（隱神經髕下支、腓總神經腓骨小頭部卡壓點）等部位實施針刀療法。 （4）v埋針治療：血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、豐隆、懸鐘、昆侖、太溪等 3.牽引療法 可根據病情及臨床經驗制定牽引的重量、牽引的角度以及牽引的體位。 4. 中藥熏洗技術 根據證型選用中藥隨證加減，將上述中藥放入非金屬的鍋內加入水3000ml進行煎煮,等到水沸騰后，再用文火煮20分鐘，最后取所獲得的汁液。當藥汁有較高的溫度時（約為75～85℃），用此對膝關節后部實行熏蒸，當藥液溫度降到45℃左右時，再用來外洗膝關節。（濕熱痹阻證不適宜） （三）其他療法 1.玻璃酸鈉關節腔注射潤滑關節。 2.其他外治法：（適用于除風濕熱痹證外的所有證型）敷貼、拔罐、中藥離子導入等。運用專科制劑止痛貼外敷通絡止痛（止痛貼已通過我院藥事委員會，主要成分有紅花、桃仁、南星、川芎、地龍、牛膝、秦艽、羌活、沒藥、冰片等）。 3.物理治療：熱療、冷療、電療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、圓針、埋針、燙熨治療、貼敷療法，穴位貼敷、超聲波等。 4. v膝痛寶中藥支具固定膝關節。 5.功能鍛煉：在醫生指導下進行直腿抬高、慢跑、騎車、游泳、太極拳、八段錦等練功。 6.手術療法 在正規系統的保守治療3～6個月以上無效者，根據病理變化，參照中華醫學會骨科學分會《骨關節診治指南（2007年版）》指南，考慮采用關節沖洗術、關節鏡術、截骨矯形術和人工關節置換術。 （四）護理調攝要點 心理護理：耐心向患者講解疾病的病因和治療方法等，使患者拋開顧慮，積極配合護理。 生活方式指導：1.注意休息，適當進行一些活動，以保持關節的活動功能。2.膝關節注意保暖。3.進行必要的鍛煉。 四、療效評價 （一）評價標準 參照2002年衛生部頒布的《中藥新藥治療骨關節病的臨床研究指導原則》擬定。 療效標準： 有效：癥狀基本消失，關節活動基本正常，能參加日常活動和工作，病情程度積分下降 >2/3。 顯效：疼痛基本消失，關節屈伸活動基本正常，參加日常活動和工作能力有所改善，病情程度積分下降 > 1/3。 無效:癥狀體征未見改善,影響日常生活工作。 （二）評價方法 膝關節疼痛和功能的評價：采用美國特種外科醫院（HSS，hospital for special surgery）評分標準，包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、關節屈曲畸形、關節不穩定等方面。 臨床療效分級：優﹥85分，良70-84分，中60-69分，差﹤59分。 骨折病（股骨頸骨折）中醫診療方案 一、病名 1.中醫診斷：第一診斷為股骨頸骨折（TCD編碼為：BGG000）。 2.西醫診斷：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10編碼為：S72.000）。 二、診斷 (一)疾病診斷 1.中醫診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)及全國中醫藥高等院校教材《中醫正骨學》（黃桂成，王慶普主編，人民衛生出版社，2012年）中股骨頸骨折診斷標準。 （1）有明顯受傷史。 （2）髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走。腹股溝中點下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖、屈膝畸形，并可捫及股骨大轉子上移。 （3）髖關節正側位X片可明確骨折部位、類型和移位情況。 2.西醫診斷標準 參照《外科學》第8版 （陳孝平，汪建平主編，人民衛生出版社，2013年）。 （1）有摔倒受傷史。 （2）傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。患肢出現外旋、短縮畸形。 （3）X線片顯示：股骨頸部出現骨折線(如早期X線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應臥床休息，穿防旋轉鞋制動，2～3周后再次攝片以排除骨折。或者當即行MR或CT檢查以明確診斷) 。 (二)疾病分期及證候診斷 參照全國中醫藥高等院校教材《中醫正骨學》（黃桂成，王慶普主編，人民衛生出版社，2012年）。根據病程，可分為早期、中期、后期三期。 1.骨折早期（血瘀氣滯證）：傷后2周內。癥見髖部疼痛，腫脹不顯，活動受限，動則痛甚，舌質紅，苔薄白，脈弦澀。 2.骨折中期（營血不調證）：傷后2～4周。癥見痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續而未堅，活動仍有受限，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。 3.骨折后期（肝腎氣血虧虛證）：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動，但尚未能負重行走，因病久必虛，舌質淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。 (三)分型 1.按骨折線部位分型 （1）股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內、外側動脈發出的營養血管支損傷，中斷了股骨頭的血液供應，僅有供血量很少的股骨頭小凹動脈供血，致使股骨頭嚴重缺血，故發生股骨頭缺血壞死的機會很大。 （2）經股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，多有一三角骨塊與股骨頭相連。骨折使由股骨干發出的滋養動脈升支損傷，導致股骨頭供血不足，發生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合。 （3）股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉間連線處。由于有旋股內、外側動脈分支吻合成的動脈環提供血循環，對骨折部血液供應的干擾較小，骨折容易愈合。 2.按骨折移位程度分型（Garden分型法） Garden于1961年提出這一分型方法，是目前國內外學者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分為四類。 Ⅰ型 為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。 Ⅱ型 完全骨折沒有發生移位。 Ⅲ型 完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。 Ⅳ型 完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。 三、治療方法 (一)骨折早期 1.復位固定法 （1）牽引復位 對于有移位的股骨頸骨折，臨床常采用脛骨結節骨牽引3～7日，牽引重量維持在體重的1/10左右即可。牽引2～3天后，要床邊攝片，以觀察牽引重量是否需要調整。骨牽引治療可使骨折復位，減輕病人痛苦，常作為手術前常規治療方法。亦可行皮膚牽引，以減輕患者痛苦。 （2）牽引床快速復位 作為內固定前的常規復位方法。麻醉后，患者仰臥于多功能骨科牽引手術床，會陰部頂一立柱，雙足固定于牽引架上，雙下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牽引復位，牽引患肢至雙下肢等長，然后再使患肢內旋15°。C形臂或G形臂X光機觀察骨折復位情況。使骨折對位對線盡量達解剖復位。復位質量多采用Garden指數來衡量。在正位片上，股骨頭內側承重骨小梁的中心軸線與股骨干內側皮質呈160～170°角，如果小于160°則表示有髖內翻，大于180°則表示有髖外翻。側位片上股骨頭與股骨頸軸線呈180°角，正常的指數變動應在20°之內。多數骨折均可用此法達到滿意復位。 （3）手法復位 適用于股骨頸基底部骨折伴有短縮外旋移位或牽引復位失敗的患者。患者仰臥，助手固定骨盆。術者一手握患踝，另一側上肢屈肘置于患肢腘窩，使患肢緩緩屈曲膝、髖至90°，逐漸用力向上拔伸牽引，糾正短縮畸形。再緩慢伸膝伸髖，同時內旋、外展髖關節，糾正外旋移位，使骨折面緊密接觸。手掌試驗可驗證整復效果，如外旋畸形消失，則表明復位成功。 （4）“丁字鞋”固定 適用于手法復位成功者和穩定骨折者。患者仰臥于病床，患足穿一帶有橫木板的“丁字鞋”，患肢放在外展30°、膝關節略屈曲、足踝中立位。如牽引復位固定者，可配合“丁字鞋”固定，一般固定6～8周。 (5)其他治療 熱療、冷療、紅外線照射、圓針、埋針、燙熨治療、貼敷療法，穴位貼敷、超聲波等。 2. 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（院內制劑） 血瘀氣滯證 治法：活血化瘀、消腫止痛 推薦方藥：方用桃紅四物湯加減。藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索等。或具有同等功效的中成藥。 中成藥選用：盤龍七片，院內制劑消瘀止痛合劑等 v外用專科制劑止痛貼局部穴位貼敷活血止痛。 (二)骨折中期 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（院內制劑） 營血不調證 治法：和營止痛、接骨續筋 推薦方藥：方用舒筋活血湯加減。藥用羌活、防風、荊芥、獨活、當歸、續斷、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、紅花、枳殼等。或具有同等功效的中成藥。 中成藥選用：舒筋活血膠囊，院內制劑接骨續筋合劑等(三)骨折后期 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（院內制劑） 肝腎氣血虧虛證 治法：補益肝腎、強壯筋骨 推薦方藥：專科自研田七雙龍二仙湯加減內服 藥物組成:三七10g，生龍骨30g，地龍15g，仙茅30g，淫羊藿30g。 方中三七、地龍養血活血通絡;龍骨、地龍安神鎮靜;仙茅、淫羊藿補腎;現代醫學研究顯示，中藥材龍骨為動物骨之化石，含有豐富的鈣物質，以利于鈣的吸收。 用法：每日1劑，第1煎加水400mL，煎至150mL，第2煎加水300mL，煎至150mL，2次混勻，分3次服。 中成藥選用：骨康膠囊，院內制劑傷科補腎合劑等 (四)手術療法 對于Garden II型以上，符合手術指征者，可采用手術療法。 1.閉合復位空心釘加壓內固定。 2.切開復位內固定。 具體手術操作參照《外科學》第8版 （陳孝平，汪建平主編，人民衛生出版社，2013年）中關于股骨頸骨折切開復位內固定手術治療操作流程。 3.人工關節置換 對全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關節炎或股骨頭壞死者，可選擇單純人工股骨頭置換術或全髖關節置換術治療。 (五)康復療法 指導患者盡早活動足趾及踝關節，進行踝泵訓練；盡可能多做股四頭肌、臀大肌等長收縮；在患者病情允許的情況下，盡量活動上肢，增加上肢的肌力；指導患者進行深呼吸、擴胸、拍背運動，有利于增加肺活量，減少呼吸道分泌物，預防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、關節松動訓練、中藥離子導入、紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等康復療法。 (六)西藥治療 參照中華醫學會骨科學分會于2016年發布于《中華骨科雜志》的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，給予藥物預防靜脈血栓。 (七)護理調攝要點 心理護理： 耐心向患者講股骨頸骨折的骨折愈合過程和治療措施， 使患者拋開顧慮，積極配合治療。 生活方式指導：飲食宜清淡，配合全身功能鍛煉。 四、療效評價 (一)評價標準 采用由Nagi股骨頸骨折療效評價標準（ON Nagi，MS Dhillon，VG Goni，Bone & Joint Journal, 1998, 80(5):798-804）。 (二)評價方法 依據Nagi股骨頸骨折療效評價標準，由醫生按照下表所列具體評價內容進行評價。（見附表1） 附表1 臨 床 放 射 分級 疼痛 短縮 活動度 步行能力 缺血壞死 不愈合 髖內翻 優 無 ＜1cm 正常 正常 無 無 無 良 無 1-2cm 旋轉/屈曲 受限15° 正常 無或修復 無 ＜10° 可 間歇 2-3cm 旋轉＜50% 屈曲只能90° 不用輔助 可走1km 缺血壞死 無塌陷征象 無 10°-20° 差 持續 ＞3cm 明顯受限 不用輔助 不能行走 缺血壞死有塌陷 有 ＞20° 漏肩風（肩關節周圍炎）中醫診療方案 一、病名 1.中醫診斷：第一診斷為漏肩風（TCD編碼:BGS020）。 2.西醫診斷：第一診斷為肩關節周圍炎（ICD-10編碼為：M75.011）。 二、診斷 （一）疾病診斷 1、中醫診斷標準：參照“中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）”。 （1）50歲左右發病，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病。 （2）肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙。 （3）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，出現典型的“扛肩”現象。 （4）X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。 2、西醫診斷標準：參照《新編實用骨科學》第二版（陶天遵主編，軍事醫學科學出版社，2008年）。 （1）癥狀與體征：該病呈慢性發病，多數無外傷史，少數僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙。疼痛位于肩前外側，有時可放射至肘、手及肩胛區，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側臥位。持續疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點處有壓痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最明顯，當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。早期肩關節活動僅對內、外旋有輕度影響，檢查時應固定肩胛骨，兩側比較。晚期上臂處于內旋位，各個方向活動均受限，但以外展、內外旋受限明顯，前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發血管痙攣而發生上肢血循環障礙，出現前臂及手部腫脹，發涼及手指活動疼痛等癥狀。 （2）X線檢查：可無明顯異常。肩關節造影則有肩關節囊收縮、關節囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現嚴重的骨質疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。 （二）疾病分期：參照《肩周炎》（李平華主編，人民軍醫出版社，1995年） 1、粘連前期：主要表現為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關節功能活動正常或輕度受限。 2、粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關節功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。 3、恢復期：疼痛改善，肩關節功能活動改善。 （三）證候診斷：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）。 1、風寒濕痹證：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。 2、氣滯血瘀證：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。 3、氣血虧虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。 三、治療方法 （一）針灸療法 主穴：風池、頸百勞、肩井、肩中俞、肩前、曲池、肩髎、外關、手三里、肩髃 、外勞宮、曲垣、秉風、臂臑 配穴： 風寒濕痹證：風門、陽陵泉 氣滯血瘀證：合谷、血海、太沖 氣血虧虛證：足三里、關元、氣海 治療方法： （1）電針治療：施瀉法或平補平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關分別接電針，留針至30分鐘。 （2）溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2～3個腧穴實施溫針灸，連續施灸2～3壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關采用毫針刺激，用瀉法、留針30～45分鐘。 （3）穴位注射：選取以上穴位1-3個，用維生素B12注射液、維生素B1注射液混合穴位注射，每穴1ml，每周注射1次，4次為一個療程。 （4）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。 （5）還可采用腹針療法和火針療法等。 （二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（院內制劑） 1、風寒濕痹證 治法：祛風散寒，除濕止痛 推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨活、秦艽、當歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風、桑枝、海風藤、炙甘草。 中成藥：大活絡丸、草烏甲素軟膠囊等。 2、氣滯血瘀證 治法：行氣活血，通絡止痛 推薦方藥：桃紅四物湯加減，桃仁、紅花、當歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙。 中成藥：活血止痛膠囊、云南紅藥膠囊等。 v外用專科制劑止痛貼局部穴位貼敷活血止痛。 3、氣血虧虛證 治法：益氣養血，通絡止痛 推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當歸、川芎、白芍、白術、細辛、秦艽、防風、炙甘草。 中成藥：歸脾丸、補中益氣丸、無敵丹膠囊等。 4、肝腎陰虛證 治法：益肝腎，溫經絡。 推薦方藥：獨活寄生湯加減，獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、防風、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎等 中成藥：六味地黃丸等。 （三）推拿治療 推拿治療：肩周炎推拿治療滑利關節，通絡止痛。操作手法如下：用?法或指揉法施術于患側肩前部及上肢內側，反復數次，配合患肢外展、外旋活動。點按合谷、曲池、缺盆、肩貞、肩髃、肩井、天宗、曲垣、阿是等穴，使局部產生酸脹感。最后環轉搖肩，以肩關節為軸做環轉運動，活動幅度逐漸增大，手法力量由小到大，結束治療，結束后疼痛患者采用雞尾酒療法鎮痛。 四、療效評價 （一）評價標準 整體療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（衛生部制定發布，1997年第三輯）有關“肩周炎”的療效標準： 1、治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關節活動范圍恢復正常。 2、顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關節活動范圍改善明顯。 3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關節活動范圍部分改善。 4、無效：癥狀無改變。 （二）評價方法 肩部疼痛和功能障礙為肩痹病兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關節活動度為療效評定的依據。 ①肩部疼痛變化 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法評價患者的疼痛變化，進行積分計算。 ②肩關節活動范圍變化 采用《頸肩痛》（周秉文主編）推薦的肩部活動功能評定指標，即使用卷尺和旋轉測量角度盤測量肩關節內旋和外旋的角度，摸背實驗和摸口（耳）實驗，將以上4項指標測定結果按評分標準換算。具體見肩關節功能評定方案： A:肩部活動功能評定指標 內旋：肩外展90度，達不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動轉向中部記錄肩內旋角度。 外旋：準備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數。 摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。 摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經頭頂摸對側耳，記錄中指尖端觸及處。 骨蝕病（股骨頭壞死）中醫診療方案 一、病名 1.中醫診斷：第一診斷為骨蝕（TCD編碼：BNV090）。 2.西醫診斷：第一診斷為股骨頭壞死（ICD-10編碼：M87.951）。 二、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》修訂版（2002年版） （1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動時痛，休息后好轉。 （2）髖部活動受限，最早為旋轉受限，以后涉及屈曲、外展和內收，患肢肌肉萎縮。 （3）后期呈屈曲內收畸形。 （4）X線片示骨壞死改變。 2.西醫診斷標準（參照2007年中華醫學會骨科分會制定的《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》） （1）主要標準 ①臨床癥狀、體征和病史：髖關節痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關節內旋活動受限且內旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應用皮質類固醇史及酗酒史。 ②X線改變：a. 股骨頭塌陷，不伴關節間隙變窄；b. 股骨頭內有分界的硬化帶；c. 軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下骨折）。X線攝片為雙髖后前位（正位）和蛙式位。 ③核素骨掃描示股骨頭內熱區中有冷區。 ④股骨頭MRI T1加權像顯示帶狀低信號影（帶狀類型）或T2加權像顯示雙線征。建議同時行Tl及T2加權序列，對可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常規應用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。 ⑤骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。 （2）次要標準 ①X線片示股骨頭塌陷伴關節間隙變窄，股骨頭內囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。 ②核素骨掃描示股骨頭內冷區或熱區。 ③股骨頭MRI示等質或異質低信號強度，伴T1加權像的帶狀改變。 兩個或以上主要標準陽性，即可診斷為0NFH。一個主要標準陽性或三個次要標準陽性，其中至少包括一個X線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。 (二) 鑒別診斷 1、中、晚期髖關節骨關節炎：當關節間隙變窄并出現軟骨下囊性變時與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號為主，可據此鑒別。 2、髖臼發育不良繼發骨關節炎：X線表現為股骨頭包裹不全，關節間隙變窄、消失，骨硬化及囊變，髖臼對應區出現類似改變，容易鑒別。 3、強直性脊柱炎累及髖關節：常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節受累，血清檢測HLA—B27陽性，X線表現為股骨頭保持圓形而關節間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長期應用皮質類固醇類藥物可并發股骨頭壞死，股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。 4、暫時性骨質疏松癥：中青年發病，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。x線片表現為股骨頭頸甚至轉子部骨量減少；MRI表現為T1WI均勻低信號、T2WI高信號，范圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號；病灶可在3—12個月內消散。 5、軟骨下不全骨折：多見于60歲以上患者，無明顯外傷史，表現為突然發作的髖部疼痛，不能行走，關節活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁；MRI表現為T1WI及T2WI軟骨下低信號線及周圍骨髓水腫，T2抑脂像出現片狀高信號。 6、色素沉著絨毛結節性滑膜炎：多發于膝關節，髖關節受累少見。累及髖關節者以青少年發病、髖部輕中度疼痛伴跛行、早中期關節活動輕度受限為特征。CT及x線片表現為股骨頭頸或髖臼皮質骨侵蝕，關節間隙輕中度變窄；MRI表現為廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。 （三）疾病分期 采用國際骨循環研究會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）提出的國際分期標準。 股骨頭壞死的ARCO分期 0期 骨活檢證實為骨壞死，其他檢查正常。 I期 ECT或MRI確診，X線片、CT表現正常。依MRI所見，股骨頭受累區分。 I-A 股骨頭受累<15％。 I-B 股骨頭受累15％～30％。 I-C 股骨頭受累>30％。 Ⅱ期 X線片表現異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質稀少），在X線平片及CT上無股骨頭塌陷表現，髖臼無改變，依據股骨頭受累區分： Ⅱ-A 股骨頭受累<15％。 Ⅱ-B 股骨頭受累l5％～30％。 Ⅱ-C 股骨頭受累>30％。 Ⅲ期 X線片上出現新月征，根據正、側位X線片上新月征累及股骨頭的范圍。 Ⅲ-A 股骨頭塌陷<2mm或新月征<15％。 Ⅲ-B 股骨頭塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。 Ⅲ-C 股骨頭塌陷>4mm或新月征>30％。 Ⅳ期 X線片表現為股骨頭扁平、關節間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。 （四）分型 采用2001年日本厚生省骨壞死研究會（Japanese Investigation Committee，JIC）修訂的股骨頭壞死的分型標準（見下圖）。 分型體系由四種類型組成（A，B，C1，和 C2），以股骨頭MRI T1加權的正中冠狀位面和前后位X線圖像為分型依據。A型指壞死區占據小于或等于1/3內側負重面；B型指壞死區占據小于或等于2/3內側負重面；C型指壞死區占據超過2/3內側負重面，然而C2型壞死區域向外延伸超過了髖臼的外緣，C1型沒有。負重面是髖臼外緣和淚點連線中點垂線以外的區域。 （五）證候診斷 1．血瘀氣滯證：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節屈伸不利，舌質暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。 2．腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關節強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質紅，苔燥黃或黃膩，脈細數。 3．痰瘀蘊結證：髖部沉重疼痛，痛處不移，關節漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質灰，苔膩，脈滑或濡緩。 三、治療方案 （一）非手術治療方法 1．辨證選擇中藥口服湯劑，中成藥（院內制劑） （1）血瘀氣滯證：創傷性股骨頭壞死和非創傷性股骨頭壞死早期為主。 治法：行氣活血，化瘀止痛 推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。 中成藥：院內制劑消瘀止痛合劑 （2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。 治法：補益肝腎，行氣活血 推薦方藥：獨活寄生湯加減。獨活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補、黨參、當歸、芍藥、熟地、甘草、川芎、田七。 中成藥：院內制劑補腎合劑等。 v或田七雙龍二仙湯加減 治法：補腎、活血通絡。 推薦方藥:三七、生龍骨、地龍、仙茅、淫羊藿、龜板膠、鹿角膠等。 （3）痰瘀蘊結證：以酒精性股骨頭壞死為主。 治法：祛痰化濕，活血化瘀 推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術、茯苓、當歸、炙甘草、陳皮、川芎。 中成藥：骨康膠囊等。 2．針灸治療：以局部選穴為主，配以遠端的穴位，主要有阿是穴、環跳、殷門、承扶、風市、委中、承山、承筋、跗陽、足三里、陽陵泉、關元、太溪、懸鐘、涌泉等。 3．手法治療： （1）髖關節局部放松： 操作方法：患者可取俯臥位和側臥位，術者應用中醫推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用于髖關節周圍肌肉軟組織：臀大肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、內收肌等。穴位：有環跳、秩邊等。術者可應用肘部操作。時間以10分鐘為宜。 （2）手法牽引下髖關節活動： 操作方法：患者仰臥位，術者應用手法牽引可增加髖關節的間隙，同時配合向外、向上、向內和環轉髖關節活動。活動范圍可根據患者承受力逐漸加大。時間為10分鐘為宜。 （3）輔助髖關節活動： 4．康復訓練： （1）扶物下蹲法：（2）患肢擺動法：。 （3）內外旋轉法：（4）屈髖法：。 （5）抱膝法：（6）開合法：（7）蹬車活動法：。 上述功能鍛煉方法應注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時間因人而宜，每天早晚進行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復。 5．其他療法：根據病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術療法、中藥熏洗療法、中藥關節腔注射等治療方法。其他如數碼經絡導平治療儀等亦可選用。 （二）手術治療 1.打壓支撐植骨術 適應證：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。 2.死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術 適應證：ARCO分期ⅢC期，年齡<50歲。 3.人工關節置換術 適應證：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明顯伴有跛行。 以上手術術后根據病情，選擇進行預防感染、對癥及支持治療等。 （三）其他治療方法 1．中藥血管灌注術。 2．根據病情及臨床實際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細胞移植等治療方法。 四、療效評價 評價方法 1．就診當天：可選用Harris評分法、股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法以及疼痛評分等進行評價。 2．治療后3～12個月：可選用Harris評分法、股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法以及疼痛評分等進行評價。 |
