桂林市人民政府文件
市政規(guī)〔2022〕28號
桂林市人民政府關于印發(fā)
桂林市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，高新區(qū)、臨桂新區(qū)、漓江風景名勝區(qū)、經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、高鐵（桂林）廣西園管委會，市直各委、辦、局，中央、自治區(qū)駐桂林各單位，各企事業(yè)單位：
現(xiàn)將《桂林市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
桂林市人民政府
2022年12月30日
桂林市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為保障本市職工的基本醫(yī)療需求，維護職工參加基本醫(yī)療保險和享受基本醫(yī)療保險待遇的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等法律、法規(guī)和有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工（雇工）和退休人員，以及自愿參加本市職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”）。
本辦法所稱的靈活就業(yè)人員是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
老紅軍、離休人員、一至六級革命傷殘軍人等特殊人員的醫(yī)療待遇按相關規(guī)定執(zhí)行。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則：
（一）職工基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應當與本市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應。
（二）用人單位及其職工、退休人員應當依法參加職工基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理。
（三）職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。
（四）職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，實行市級統(tǒng)籌，建立市、縣（市、區(qū)）基金收支缺口責任分擔機制。基金收支缺口責任分擔辦法另行制定。
第四條 健全多層次醫(yī)療保障體系，完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等職工醫(yī)療保障制度。
第五條 職能部門工作職責：
（一）市級醫(yī)療保障行政部門負責全市職工基本醫(yī)療保險行政管理工作，縣級醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作；市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責指導管理全市職工基本醫(yī)療保險業(yè)務工作和市本級職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域的職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。
（二）市級財政部門負責職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理，對基金收支情況進行監(jiān)督，及時劃撥職工基本醫(yī)療保險基金，落實市本級基金收支缺口責任分擔資金；縣級財政部門負責落實縣級基金收支缺口責任分擔資金。
（三）稅務部門負責本市職工基本醫(yī)療保險費的征收工作。
第六條 市級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，適時調(diào)整繳費比例和職工基本醫(yī)療保險待遇保障水平，并報市人民政府批準后執(zhí)行。
第二章 參保管理
第七條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者批準成立之日起30日內(nèi)，應當辦理參保登記手續(xù)；新錄用人員從錄用之日起30日內(nèi)由用人單位為其辦理參保登記手續(xù)。
第八條 用人單位發(fā)生參保人員增減變動的，應于每月的15日前辦理變更手續(xù)。
第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，應于批準轉(zhuǎn)讓、分立、合并之日起30日內(nèi)，辦理變更登記手續(xù)。
第十條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其職工基本醫(yī)療保險關系隨本人轉(zhuǎn)移。
第十一條 已參加本市職工基本醫(yī)療保險的參保人員，辦理職工基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)入時，應在辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)的3個月內(nèi)，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，在原統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險繳費年限計入累計繳費年限。
第三章 基金的管理與籌集
第十二條 職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支“兩條線”管理，單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金支出實行年度總額預算控
制，堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。
第十四條 職工基本醫(yī)療保險費按月征繳，用人單位以本單位職工上年度工資總額為繳費基數(shù)，按7.5％（含生育保險費0.5%）的比例繳納，其中國家機關和公益一類、二類事業(yè)單位按7.4％（含生育保險費0.4%）的比例繳納；職工以本人上年度工資收入為繳費基數(shù)，按2％的比例繳納，由用人單位依法從其工資中代扣代繳。
職工本人上年度工資收入高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資）300％的，以300％為繳費基數(shù)；職工本人上年度工資收入低于上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60％的，以60％為繳費基數(shù)。非用工主體的用人單位，以上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為參保人員的繳費基數(shù)。
新成立用人單位或職工個人無法確定工資收入的，以上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)。
第十五條 用人單位和職工個人繳費基數(shù)有變動的，應當及時申報調(diào)整繳費基數(shù)。
第十六條 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，繳費基數(shù)按上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%確定，由個人按繳費基數(shù)的9%全額繳納，須按月連續(xù)繳納或按年度一次性繳清。
第十七條 失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應參加職工基本醫(yī)療保險，以上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%為繳費基數(shù)，由失業(yè)保險基金按繳費基數(shù)的9%繳納。
第十八條 用人單位破產(chǎn)、關閉或注銷時，應當優(yōu)先清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險費。
第四章 在職人員享受職工基本醫(yī)療保險待遇條件
第十九條 用人單位及參保人員連續(xù)參保并當月按時足額繳費后，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十條 新成立的用人單位初次參保，當月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，從當月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 新參保的用人單位職工，從辦理參保手續(xù)并足額繳費的當月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十二條 靈活就業(yè)人員初次參保的，從足額繳費之月計算，第3個月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十三條 用人單位未按時足額繳費的，其參保人員從欠費的次月1日起，停止享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十四條 中斷繳費3個月內(nèi)續(xù)保的人員，從足額繳納欠費的當月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間不享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十五條 中斷繳費超過3個月再續(xù)保的人員，從足額繳納欠費之月計算，第3個月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間不享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第五章 享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇條件
第二十六條 用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡，實際繳費年限和視同繳費年限累計滿25年（其中實際繳費年限須滿5年以上）的，不再繳納職工基本醫(yī)療保險費。
參保人員須辦理享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇認定，認定的當月開始享受退休人員職工基本醫(yī)療待遇。
第二十七條 繳費年限的計算：
（一）在市本級、各縣（市、區(qū)）規(guī)定用人單位及職工應參加職工基本醫(yī)療保險的時間（不遲于2003年1月31日）之前，職工在國有企業(yè)、縣級以上集體企業(yè)、機關事業(yè)單位工作期間，依照國家和自治區(qū)規(guī)定可計算的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。
（二）退役軍人按照國家規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。
（三）職工被判服刑、被勞動教養(yǎng)或受開除處分等之前的實際繳費年限和視同繳費年限應計為繳費年限。
（四）領取失業(yè)保險金人員失業(yè)期間參加職工基本醫(yī)療保險繳費年限與失業(yè)前參加職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。
（五）核定職工基本醫(yī)療保險繳費年限以年為單位，累計計算。
第二十八條 用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡，繳費年限累計未達到規(guī)定年限的，可按規(guī)定一次性繳納不足繳費年限的職工基本醫(yī)療保險費，繳費當月起享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇；也可按靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)繳費至規(guī)定年限，繳費期間享受在職人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十九條 一次性繳納不足繳費年限的職工基本醫(yī)療保險費按照先補實際繳費年限再補視同繳費年限的原則，以上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，實際繳費年限按照辦理補繳手續(xù)時單位繳費比例和個人繳費比例之和補繳，視同繳費年限按照辦理補繳手續(xù)時單位繳費比例補繳，個人繳費部分不須補繳。
第三十條 參保人員享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇后，不再轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關系。
第六章 職工基本醫(yī)療保險基金的使用
第三十一條 職工基本醫(yī)療保險支付范圍：
（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的范圍；
（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》（以下簡稱《醫(yī)療服務項目》）的范圍；
（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。
第三十二條 職工基本醫(yī)療保險不予支付范圍：
（一）應當由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；
（二）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；
（四）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；
（五）非基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療服務機構(gòu)就診的醫(yī)療費用（急診、搶救除外）；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。
第三十三條 用人單位及參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險
費全部納入職工基本醫(yī)療保險基金，分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶，實行分別列帳，獨立核算，不得相互擠占。
第三十四條 所有參保人員建立個人賬戶，具體構(gòu)成如下：
（一）用人單位和職工個人足額繳納職工基本醫(yī)療保險費后，在職人員個人賬戶劃入額度為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶劃入額度為2022年度本市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（二）參保人員個人賬戶的資金結(jié)余部分，其利息按活期存款利率計入。
第三十五條 個人賬戶可支付以下項目，超支自理：
（一）個人賬戶可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用（包括診查費、一般診療費、個人自付的醫(yī)療費用、自費醫(yī)療費用等），以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）個人賬戶可用于支付參保人員的配偶、子女、父母、配偶父母在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用（包括診查費、一般診療費、個人自付的醫(yī)療費用、自費醫(yī)療費用等），以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助的費用。
第三十六條 個人賬戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第三十七條 用人單位及參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費，劃入個人賬戶后，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，用于統(tǒng)籌醫(yī)療待遇支出。
第七章 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療待遇
第三十八條 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額按年度累加計算，年度最高支付限額為上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的6倍。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十九條 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療待遇包括普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、特殊藥品單列門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇和急診留觀醫(yī)療待遇。
第四十條 普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：
（一）門診統(tǒng)籌實行限額支付，在職人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年1200元，退休人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年1800元，超過門診統(tǒng)籌年度限額的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
門診統(tǒng)籌年度限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計入年度最高支付限額。
（二）年度內(nèi)，參保人員在開通使用職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付服務的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用累計達到600元以上、門診統(tǒng)籌年度限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按下列比例負擔：
定點醫(yī)療機構(gòu)級別 | 統(tǒng)籌支付 | 個人負擔 | ||
在職 | 退休 | 在職 | 退休 | |
三級 | 50% | 55% | 50% | 45% |
二級 | 55% | 60% | 45% | 40% |
一級及以下 | 60% | 65% | 40% | 35% |
（三）統(tǒng)籌基金累計結(jié)余支撐能力不足6個月時，市級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)實際情況調(diào)整支付限額。
第四十一條 特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：
按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）執(zhí)行。
第四十二條 門診特殊慢性病醫(yī)療待遇：
按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）執(zhí)行。
第四十三條 住院醫(yī)療待遇：
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按以下辦法分擔支付。
（一）床位費支付標準。床位費由統(tǒng)籌基金最高支付30元/床·日。床位費低于標準的按實際支付，高于標準的部分由個人自費。
（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院（含跨統(tǒng)籌地區(qū)住院）使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《醫(yī)療服務項目》中的乙類、小于5000元丙類醫(yī)藥和可單獨收費的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置換材料，下同）、5000元及以上的丙類醫(yī)藥和可單獨收費的醫(yī)用材料，分別先由個人自付10%、20%、35%。
（三）統(tǒng)籌基金起付標準由個人負擔，具體按下表執(zhí)行：
起付標準 | 住院次數(shù) | ||||
第一次 | 第二次 | 第三次 | 第四次及以上 | ||
醫(yī)療機構(gòu)級別 | 三級 | 600元 | 500元 | 400元 | 不設起付標準 |
二級 | 300元 | 200元 | 150元 | ||
一級 | 200元 | 150元 | 100元 | ||
社區(qū)衛(wèi)生服務中心 | 100元 | 50元 | 0元 | ||
（四）統(tǒng)籌基金起付標準以上至年度最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按下列比例負擔：
報銷比例 | 人員類別 | ||||
在職 | 退休 | ||||
統(tǒng)籌支付 | 個人自付 | 統(tǒng)籌支付 | 個人自付 | ||
醫(yī)療機構(gòu)級別 | 三級 | 85% | 15% | 87% | 13% |
二級 | 90% | 10% | 92% | 8% | |
一級 | 92% | 8% | 94% | 6% | |
社區(qū)衛(wèi)生服務中心 | 94% | 6% | 95% | 5% | |
統(tǒng)籌基金支付的計入年度最高支付限額。
（五）跨年度住院醫(yī)療費用以出院時間確定結(jié)算年度。
（六）結(jié)算期限。參保人員長期住院治療的，最長每90天結(jié)算一次。參保人員急診留觀轉(zhuǎn)住院治療的，住院時間從入住急診留觀室之日起計算。
第四十四條 急診留觀醫(yī)療待遇：
參保人員急診留觀治療發(fā)生符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，參保人員每次在三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，按300元、200元、100元的起付標準由個人自付后，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付，并計入年度最高支付限額。
第四十五條 參保人員異地就醫(yī)的，按以下比例報銷：
（一）長期異地就醫(yī)人員、短期異地就醫(yī)人員辦理異地備案后，按參保地就醫(yī)的報銷比例執(zhí)行。
（二）異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地備案后，轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)住院的，執(zhí)行參保地住院治療報銷比例；轉(zhuǎn)診到自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上降低10%；轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)國家區(qū)域醫(yī)療中心住院的，按參保地三級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例執(zhí)行。
（三）不符合異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）備案條件的參保人員，在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上分別降低15%、20%。
第四十六條 參保人員在享受住院醫(yī)療待遇期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、門診特殊慢性病醫(yī)療待遇和特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
第八章 職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助
第四十七條 職工大額醫(yī)療費用補助按照《桂林市人民政府關于印發(fā)桂林市職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療救助管理辦法的通知》（市政規(guī)〔2021〕18號）執(zhí)行。
第四十八條 公務員醫(yī)療補助按照《桂林市人民政府辦公室關于印發(fā)桂林市國家公務員醫(yī)療補助管理暫行辦法的通知》（市政辦〔2012〕251號）執(zhí)行。
第九章 其他
第四十九條 已參加本市職工基本醫(yī)療保險的個人不得重復參保和重復享受待遇。
第五十條 已按規(guī)定繳納或補繳的職工基本醫(yī)療保險費不予退還。
第五十一條 被判服刑收監(jiān)人員，服刑期間不繳納職工基本醫(yī)療保險費，不享受職工基本醫(yī)療保險待遇；被判服刑前已享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇的，服刑期間不享受職工基本醫(yī)療保險待遇，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
第十章 附則
第五十二條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第五十三條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期兩年。
原《桂林市人民政府關于印發(fā)桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》（市政〔2011〕122號）同時廢止。本市原相關政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
(此件主動公開)
桂林市人民政府辦公室
2022年12月30日印發(fā)
